Anální fistula (anorektální fistula)

Telefonickým potvrzením potvrzujeme, že jste zaregistrováni na naší klinice

Fistula poblíž řiti nebo píštěle je abnormální kanál, který se tvoří ve pojivové tkáni mezi konečníkem. Formace ovlivňuje měkké tkáně a oblasti, které obklopují řiť. Toto onemocnění je doprovázeno akutním nebo chronickým zánětem. Pararektální tkáň je ovlivněna. Pokud se neléčí, vytvoří se rektální fistula, která často vede k hemoroidům a dalším proctologickým patologiím..

Pokud dojde k výtoku z konečníku, bolestového syndromu, měli byste okamžitě kontaktovat proktora, který vám předepíše účinnou léčbu. Soukromá proctologická klinika „Proctolog 81“ zaměstnává vysoce kvalifikované lékaře, kteří používají moderní metody léčby a provádějí operace k odstranění píštěle konečníku.

Pro odstranění bolesti se provádí konzervativní léčba a odstranění píštěle s minimálně invazivními terapiemi, které pomohou normalizovat práci gastrointestinálního traktu, zlepšit peristaltiku a střevní mikroflóru.

Druhy píštěl konečníku

Lékaři rozlišují dva typy píštěl. Mezi nimi:

  • vnější formace;
  • vnitřní formace;

Vnitřní píštěle se tvoří v konečníku a vystupují z lumenu řiti, ovlivňují měkké tkáně perineum. V 90% případů je tento typ považován za komplikaci, která se vyskytuje v akutním stadiu. Je velmi vzácné, že po neúspěšném chirurgickém zákroku, který prováděli nekompetentní chirurgové, se tvoří píštěle. Hemoroidní trombóza také vede k tvorbě píštěl.

Příznaky anální píštěle

S tvorbou píštěl v blízkosti řiti jsou pozorovány určité příznaky.

  1. Krev a ichor se uvolňují z konečníku, objevuje se nepříjemný štiplavý zápach, hnisavý a slizniční výtok.
  2. Pacient si všimne bolesti v postižené oblasti.
  3. Zánět se vyvíjí, epidermis se stává podrážděným a oteklým.
  4. Kolem píštěle se tvoří hnisavé hrudky, které při stlačení krvácí.
  5. Chuť pacienta zmizí, spánek je narušen. Pacient je podrážděný, nervózní, unaví se rychle.
  6. Proces pohybu střev a močení je přerušen.
  7. Ve stolici se nacházejí krevní sraženiny, hnis a hlen. Při vyprazdňování pacient tlačí, což způsobuje křeče a bolest ve střevech.
  8. Se složitou píštělí se vyvíjejí vážné místní procesy. Tvar řiti se mění, objevují se anální trhliny a jizvy. Rány se tvoří na svalových strukturách, které pravidelně krvácí.

Běžnou komplikací je patologie svěrače, která, pokud se neléčí, vede ke vzniku maligních nádorů..

S tvorbou anální fistuly se pektenóza vyvíjí paralelně. Na stěnách konečníku se objevují jizvy, po kterých jsou kanály poraněny a napnuty.

Příčiny rektální píštěle

V 90% případů se píštěle a píštěle tvoří při absenci léčby během infekčního onemocnění. Jsou postiženy měkké tkáně, v těle se šíří infekce, která proniká stěnami konečníku a do pojivové tkáně. Objeví se přímý absces, paralelně se tvoří purulentní fistula.

Podle lékařských statistik se píštěle často stávají důsledkem zranění nebo chirurgického zákroku. Při odstraňování postižené měkké tkáně nebo konečníku se mohou chirurgové dotknout zdravého epitelu, a tím vyvolat růst píštěle. V polovině ženy je diagnostikována patologie po porodu. Během porodu žena tlačí silně, stěny konečníku se protahují a deformují. Fistuly mezi střevy a vaginou se tvoří při dlouhodobé práci, při prasknutí porodního kanálu, se specifickým přilnutím k plodu.

Po gynekologické operaci dochází k píštěle. Infekce se šíří v těle, pokud chirurg používá nesterilní nástroje a nedodržuje hygienická pravidla. Také tvorba píštěle konečníku se objevuje u lidí, kteří trpí Crohnovou chorobou a střevní patologií.

Pokud byla pacientovi diagnostikována fekální fistula, jedná se o onkologickou lézi konečníku, o tuberkulózu postižené oblasti. Pravděpodobnost rozvoje aktinomykózy se zvyšuje. Často se objevují nádory u AIDS, syfilis, chlamydií a dalších infekčních chorob.

Anální píštěl, ošetření

Jak zacházet s fistulami v konečníku? Ve většině případů se používá odstranění píštěle konečníku. Chirurgická léčba může pomoci vyhnout se komplikacím a relapsu. Konzervativní léčba se používá pouze v počátečních stádiích onemocnění. Pacient je léčen doma a pravidelně se účastní konzultací s proktorem.

V zásadě coloproctologists vítají radikální excizi píštěle, protože užívání léků nezaručuje, že zaměření nemoci bude eliminováno. Během chirurgického zákroku je otevřen absces, po kterém je odstraněn hnisavý obsah. Během rehabilitačního období pacient užívá antibiotika, navštěvuje fyzioterapii, elektroforézu, UFO a další procedury.

Proces léčby je vybrán individuálně pro každého pacienta. Když se vytvoří fistuly, fistula se rozprostírá nebo vyřízne do rektálního lumenu. Postižené oblasti konečníku jsou otevřeny a očištěny od hnisu a obsahu. Svěrač je sešitý. Aby se zablokoval vnitřní fistulous kanál, odstraní se také sliznice.

Způsob léčby závisí na lokalizaci fistulous traktu a píštěle. Zohledňuje se přítomnost infiltrátů, hnisavých kapes v pararektální oblasti. Včasnou diagnózou a zahájením léčby je v 90% případů onemocnění v krátké době eliminováno. Pokud není chirurgický zákrok proveden včas, je nedostatek análního svěrače, objeví se recidiva píštěle a zánět sliznice. Nejnebezpečnější komplikací je výskyt zhoubných novotvarů. Doba rehabilitace trvá v průměru čtrnáct dní. Pacient musí dodržovat pravidla osobní hygieny, měnit stravu a poslouchat doporučení ošetřujícího lékaře.

Léčba bez chirurgického zákroku doma

Chirurgie není vždy používána. V počátečních stádiích proktologického onemocnění se také provádí laserová terapie. Během procedury nedochází k nepohodlí a bolesti. Doba zotavení je výrazně zkrácena. Riziko recidivy a komplikací se snižuje. Po laserovém vyříznutí se tkáňové struktury rychle uzdraví, zánět zmizí.

Sedací lázně mají efektivní účinek. Pacient doma dělá koupel s mořem nebo jodizovanou solí, s léčivými bylinkami, poplatky. K přípravě obsahu se používá lžíce soli a jedlá soda. Tyto složky se přidají do pěti litrů filtrované vody a filtrují se. Pacient se koupe v sedě na dvacet minut. Průběh léčby je čtrnáct dní.

Moře a jodizovaná sůl ovlivňují vypouštění hnisavých hmot, odstraňují zánětlivé a infekční procesy v těle. Poměrně často se léčivé byliny používají pro anální fistulu. Proktologové doporučují připravit odvar z měsíčku, čekanky, dubové kůry a heřmánku. Výše uvedené složky se smísí s litrem filtrované vody. Voda je naplněna bylinkami a poté zfiltrována. Obsah se zředí pěti litry teplé vody.

Koupel se provádí v sedě po dobu deseti minut. Průměrný průběh léčby je deset dní v závislosti na stavu pacienta. Léčbu byste neměli zahájit bez konzultace s proktorem a se svým lékařem. Udělejte si schůzku s kloproctologem na soukromé proctologické klinice „Proctologist 81“.

Lékařský odborník provede úvodní vyšetření pomocí palpace, stanoví lokalizaci, velikost a strukturu píštěle. Poté je každý pacient poslán k testování. Je nutné složit obecnou analýzu krve, moči a stolice. V některých případech bude vyžadován test hladiny glukózy v krvi. Pacient se účastní různých diagnostických testů, které pomohou stanovit přesnou diagnózu. Mezi ně patří radiografie, ultrazvuková diagnostika, zobrazování magnetickou rezonancí.

Rektální fistula

Rektální fistula je chronický zánětlivý proces anální žlázy, obvykle se nachází v oblasti morganských kryptů (análních dutin), v důsledku čehož se v rektální stěně vytváří průchod, kterým se periodicky uvolňují zánětlivé produkty (hnis, hlen a ichor)..

Příčiny rektální píštěle

Ve drtivé většině případů je příčinou vytvořené píštěle konečníku akutní paraproctitida (zánět anální žlázy), který nebyl dostatečně léčen. Akutní paraproctitida vede k hnisání anální žlázy. Zanícená žláza bobtná a výtok z ní je narušen, výsledkem toho je, že výsledný hnisavý obsah nachází výtok skrz volnou tkáň konečníku, která se otevírá na kůži v konečníku. Samotná žláza je zpravidla roztavena purulentním procesem. Jeho výtok do konečníku se stává vnitřním otvorem píštěle a místo, kde hnis nachází cestu ven, se stává vnějším vstupem. Díky neustálé infekci střevním obsahem se zánětlivý proces nezastaví, ale přechází do chronické fáze. Jizvová tkáň je tvořena kolem píštěle konečníku a tvoří její stěny.

Méně běžné posttraumatické a pooperační píštěle.

Příznaky rektální fistuly

Rektální fistula může být úplná (vnější) nebo neúplná (vnitřní). Tyto dvě formy mají různé klinické projevy..

Vnitřní píštěl konečníku je charakterizován chronickým průběhem s periodickými exacerbacemi. V období mezi exacerbacemi se fistula nesmí projevovat žádným způsobem a nesmí rušit pacienta. Během exacerbace zánětlivého procesu se v konečníku objevuje bolest, zhoršená pohybem střeva, v konečníku se objevuje pocit cizího tělesa, z konečníku se může uvolnit hnis, což dráždí pokožku v této oblasti. Během exacerbací se může celkový stav pacienta zhoršit: objeví se horečka, slabost, bolesti hlavy.

Pokud je píštěl konečníku vnější, pacient se obává pálení v oblasti výstupu z píštěle, periodického výtoku hnisu a ichoru odtud. Na tomto místě kůže zhoustne, což může také způsobit nepříjemnosti, protože během pohybů střeva dochází ke stálému poškození.

Diagnostika rektální píštěle

Diagnóza rektální píštěle se provádí na základě digitálního rektálního vyšetření a sigmoidoskopie. U vnější píštěle se provádí sonda, která se pohybuje od vnějšího výstupu k vnitřnímu. Sigmoidoskopie je endoskopické vyšetření konečníku pomocí zkumavky vložené do konečníku. Tato metoda umožňuje vizualizaci rektální sliznice, jakož i biopsie, aby bylo možné v případě podezření rozlišit rektální fistulu od nádoru. K objasnění polohy píštěle konečníku a přítomnosti dalších větví se provádí ultrazvuk - ultrazvukové vyšetření tkáně pararektální.

Léčba rektální fistuly

Léčba rektální píštěle je pouze operativní. Díky dlouhodobému chronickému procesu získává fistuózní průběh husté stěny a není schopen se zjizvit, i když je prováděna protizánětlivá terapie. Proto je konzervativní léčba rektální píštěle vždy nedostatečná. Rektální operace píštěle spočívá v excizi vnitřních, vnějších vstupních otvorů a stěn fistulous traktu. Léková léčba rektální píštěle je předepsána jako dodatečná terapie v pooperačním období, aby se zabránilo recidivě. Odstranění píštěle konečníku se provádí v proctologické nemocnici, v celkové anestézii. Pooperační období trvá asi týden, během kterého je pacient v nemocnici pod lékařským dohledem.

Alternativní léčba rektální píštěle

Alternativní léčba rektální píštěle spočívá v použití přírodních protizánětlivých léků, převážně rostlinného původu, jakož i v obecném posílení těla k boji proti zaměření na chronickou infekci.

Jako lokální protizánětlivá léčba rektální píštěle je efektivní používat odvar a infuze léčivých bylin ve formě koupele, obkladu a mikrolytru. Za tímto účelem se používá třezalka tečkovaná, heřmánek lékárník, eukalyptus, šalvěj, dubová kůra, jitrocel, calamus a další léčivé byliny s antibakteriálními a protizánětlivými vlastnostmi. Můžete také použít infuze a odvar z těchto bylin k propláchnutí fistulous traktu malou stříkačkou.

Alternativní léčba rektální píštěle také navrhuje použití medu a dalších včelích produktů, jakož i masti na nich založené.

Pro celkové posílení těla se doporučuje denně používat polévkovou lžíci medu na lačný žaludek nebo med smíchaný s aloe šťávou v poměru 1: 1. Také léky z Echinacea purpurea, kořen marshmallow, ženšen mají dobrý imunostimulační účinek..

Vzhledem k vysokému riziku recidivy je obtížné považovat alternativní léčbu za alternativu k operaci rektální fistuly. Spíše je alternativní léčba rektální fistuly dobrou metodou zmírnění exacerbace a zánětu mírnými a současně účinnými prostředky, jakož i udržení remise, když chirurgické odstranění rektální fistuly není z jakéhokoli důvodu možné..

Rektální píštěle

Fistuly konečníku se vyskytují v chronické formě paraproctitidy. V průběhu nemoci se v pararektálním (peri-rektálním) prostoru, který vystupuje z obou konců, vytvoří fistulous kanál. První - přímo do konečníku, druhý - na povrchu gluteální nebo perianální oblasti nebo perineum.

Přítomnost fistulous pasáží je příčinou významných poruch v těle. Proto musí být patologie odstraněna co nejdříve..

Pokud máte podezření na nemoc, můžete si domluvit schůzku v Otradnoe Polyclinic, naplánovat konzultaci s lékařem ve vhodnou dobu, podstoupit diagnostiku a podstoupit léčbu, která zabrání vážným následkům.

Vlastnosti nemoci

U rektálních píštěl je pozorován chronický zánětlivý proces v tkáni obklopující konečník. Protože vnitřní otvor píštěle (píštěle) je umístěn v konečníku, infekce z něj pravidelně proniká do tkáně. Zánětlivý proces se tak nezastaví a onemocnění se stává stále více pokročilým..

Fistula v konečníku: příčiny

V 95% případů jsou fistuly výsledkem akutní paraproctitidy. Chronické onemocnění se nejčastěji vyvíjí z jednoho ze 2 důvodů:

  1. Spontánní otevření abscesu.
  2. Odmítnutí radikální chirurgické léčby akutní paraproctitidy, provedená operace zahrnovala pouze otevření a drenáž, zatímco vnitřní střevní otvor (vstupní brána infekce) zůstal.

Fistuly mohou také nastat v důsledku patologií:

  • Těžká chronická střevní onemocnění (Crohnova choroba, střevní tuberkulóza).
  • Jiné infekční nemoci: syfilis, AIDS, chlamydie.

V některých případech se chronická paraproctitida vyvíjí po:

  • Porodní poranění (s prezentací plodu, roztržením porodního kanálu).
  • Rektální resekce.
  • Gynekologické operace.

Předpokladem výskytu píštěle je přítomnost infekce.

Rektální píštěle: klasifikace

Tvar píštěle může být:

  • Plný (mají dva otvory, vnitřní a vnější).
  • Neúplné (pouze s vnitřní dírou).

Lokalizací vnitřního otvoru v konečníku nebo análním kanálu jsou fistuly:

Podle povahy umístění fistulous traktu relativně k vnějšímu análnímu svěrači, fistula může být:

  • Intrafinktor (subkutánní) - neovlivňuje vnitřní a vnější sfinktery konečníku, prochází stěnou konečníku (nejpřímější a nejkratší fistuózní průběh je detekován u 25–35% pacientů).
  • Transsphincteric - prochází sfinkterem a rektální stěnou, je diagnostikován u 40-45% lidí trpících chronickou paraproctitidou.
  • Extrasphincteric - úplně se ohýbá kolem sfinkteru, pak prochází podél rektální stěny a vstupuje do rektální mukózy, je detekován u 15-25% pacientů.

Východy všech výše uvedených píštělí jsou umístěny následovně: jedna je umístěna na kůži vedle řiti, druhá - v oblasti morganských krypt.

Extrafinkterické píštěle se dělí podle závažnosti:

  • 1 stupeň - neexistují abscesy, jizvy, infiltráty a vnitřní otvor je úzký.
  • 2 stupně - nedochází k zánětlivému procesu ve vlákně, ale na tkáni v oblasti vnitřního výtoku jsou jizvy.
  • Stupeň 3 - v tkáni je detekován hnisavý zánětlivý proces, vnitřní výstup je úzký, vedle něj nejsou žádné jizvy.
  • 4 stupně - v tkáni jsou přítomny hnisavé zánětlivé procesy nebo infiltráty, vnitřní výtok je široký, kolem jsou velké jizvy.

Fistula v konečníku: příznaky

Charakteristické příznaky chronické paraproctitidy jsou:

  • Šupinatý otvor, umístěný na kůži vedle řiti, vizuálně připomíná malou ránu.
  • Vypouštění s nepříjemným zápachem z vnějšího fistulous traktu (hnis, ichor), díky kterému musí pacient pravidelně provádět hygienické postupy nebo nosit podložky.
  • Svědění, pálení, vlhkost (v důsledku vypouštění z vnějšího otvoru) v konečníku.
  • Pravidelné mírné zvyšování tělesné teploty.

Odkaz! Bolest při chronické paraproctitidě je vzácná. Zpravidla se vyskytují, když je fistuózní otvor blokován mrtvou tkání nebo hnisem. To může zintenzivnit a zhoršit zánět, protože hnis se hromadí ve fistulous průběhu..

Komplikace chronické paraproctitidy

Pokud se neléčí, mohou nastat následující komplikace:

  • Pravidelná exacerbace s výskytem hnisavých dutin a infiltrátů v měkkých tkáních.
  • Jizvy v análním kanálu, měkké tkáni v blízkosti konečníku nebo análních svalů.
  • Snížená účinnost.
  • Deformace análního kanálu nebo konečníku.

Uvedené příznaky mohou být doprovázeny následujícími příznaky:

  • Obecná nevolnost.
  • Zvýšená tělesná teplota.
  • Otok v konečníku.

Proč je rektální fistula nebezpečná??

Fistuly samy o sobě nepředstavují ohrožení života pacienta. S dlouhodobou existencí fistulous pasáží jsou však možné nebezpečné následky:

  • Šíření infekce z píštěle do jiných tkání a otravy krví.
  • Degenerace píštěle do maligního nádoru.

Diagnostika

Diagnóza píštěl se provádí na vyšetření proktorem.

Pacient je umístěn na gynekologickém křesle. Vnější fistulous otvor v anální oblasti je určen vizuálně. Přítomnost jizvové tkáně podél píštěle může být detekována pomocí digitálního vyšetření. Tato metoda je však vhodná pro intraspincterické a transsfinkterické píštěle. Extrasphincteric fistula není s touto metodou snadno diagnostikovatelná..

Také pro diagnostiku píštěl se provádí:

  • Sphincterometry je hardwarová diagnostická metoda používaná k hodnocení tinktury.
  • Sondování píštěle - určování směru fistulous kurzu.
  • Sigmoidoskopie - hodnocení stavu rektální sliznice.
  • Fistulografie - rentgenové vyšetření pomocí kontrastní látky.
  • Rektální ultrazvuk.

Rektální fistula: ošetření

Léčba rektálních píštěl může být pouze chirurgická. Konzervativní terapie nepřinese požadovaný výsledek. Pro tuto nemoc se používá několik typů operací. Hlavní cíle všech metod jsou však:

  • Eliminace fistulous průchodu spolu s vnějšími a vnějšími východy (pokud jsou zjištěny hnisavé úniky, jsou během provozu otevřeny a vypuštěny).
  • Zachování funkce svalu, který stlačuje řiť (to je nemožné pouze v případě radikální chirurgie).

Při volbě metody léčby nezapomeňte vzít v úvahu:

  • Umístění fistulous traktu.
  • Přítomnost infiltrátů, hnisavé dutiny, jizvy.
  • Celkový stav pacienta.

Moderní metody zahrnují uzavření vnitřního výtoku píštěle pomocí vlastních tkání pacienta. Jsou odebírány z rektální stěny umístěné nad otvorem..

Složitá příprava na chirurgii není zpravidla nutná. Obvykle noc před a ráno před operací provedu očistný klystýr. Před operací pacient nejí a odmítá pít. Ve zvláště závažných případech je však nutná mechanická příprava střev, při nichž se používají speciální řešení projímadel.

Pooperační období obvykle trvá 2-3 týdny, během nichž dochází k úplnému zotavení. Vzhledem k účinnosti moderních léků proti bolesti a antimikrobiálních léků může být pacient propuštěn do ambulantní léčby již na 2-3 dny. Schopnost pracovat se vrací po 1-1,5 týdnech. Zřídka může být doba rehabilitace 1,5 až 2 měsíce a může být snížena regenerace tkáně.

Prevence

Prevence nemocí je velmi jednoduchá. Především je nutná včasná léčba akutní paraproctitidy a rektálních poranění, eliminace infekcí. Přínosem bude také péče o gastrointestinální trakt: správná výživa, pití dostatečného množství tekutiny (1,5 - 2 litry denně). A v každém případě musíte pečlivě dodržovat hygienu pohlavních orgánů a konečníku..

Rektální fistula: fotografie, příznaky a operace k vyříznutí fistuly

Fistuly konečníku jsou kanály, které komunikují dutinu orgánu s okolními tkáněmi. Vzhled fistulous pasáží nelze považovat za normu, protože jejich výskyt vždy ukazuje destruktivní proces v rektální oblasti.

Druhy píštěl

Rektální píštěle jsou klasifikovány podle několika charakteristik..

Lokalizací

  • Kompletní (externí) píštěle. Formace mají dva otvory, z nichž jeden je lokalizován ve stěně konečníku a druhý vychází na povrch kůže pararektální oblasti..
  • Neúplné (vnitřní) píštěle. Špatné průchody mají jeden vchod a končí slepě v tkáni obklopující střeva.

Ve vztahu k análnímu svěrači

  • Intrafinkterické píštěle. Fistulous pasáž prochází přes okraje análního prstenu, lokalizovaný v subkutánní vrstvě. Vzdělání nemá žádné důsledky, proto se považuje za nejjednodušší možnou patologickou variantu.
  • Transsphincteric píštěle. Patologický průběh se vytváří v oblasti svěrače a šíří se do tkáně. Ve většině případů se s touto formací vytvoří další hnisavé kapsy a větve. Průběh onemocnění je doprovázen tvorbou jizvové tkáně v tkáních obklopujících konečník.
  • Extrafinkterické fistuly. Formace neovlivňuje vnější anální svěrač a leží hluboko v podkožní oblasti. Vnější otvor píštěle se otevírá na kůži perineum.

Podle závažnosti nemoci

  • I stupeň (snadné). V konečníku je vytvořen přímý fistuózní průběh. V okolních tkáních nejsou žádné hnisavé infiltráty, příznaky cikatrických změn.
  • II. Stupeň (střední). V oblasti vnitřního otvoru píštěle dochází ke změnám v cicatriku, momentálně neexistují hnisavé infiltráty.
  • III. Stupeň (těžký). Vzdělávání je charakterizováno vývojem zánětlivého nekrotického procesu, zatímco v tkáni nedochází ke změnám.
  • IV stupeň (velmi přísný). Fistulous pasáž má široký vnitřní otvor obklopený cicatricial změnami. V tkáni kolem formace se tvoří hnisavé dutiny nebo infiltráty, které se mohou šířit na velké plochy tkáně pararektální..

Důvody formace

  • akutní nebo chronická paraproctitida;
  • důsledek chirurgického zákroku na konečníku;
  • tuberkulózní léze zažívacího systému;
  • Crohnova nemoc;
  • divertikulární onemocnění střev a zánět patologických procesů (divertikulitida);
  • specifické infekce (syfilis, chlamydie, infekce HIV a AIDS, aktinomykóza);
  • průběh hemoroidů;
  • porodní trauma u žen (prasknutí porodního kanálu, porod v prezentaci závěru, využití porodních výhod, dlouhá práce);
  • konečný karcinom konečníku;
  • ve vzácných případech - píštěl iatrogenního původu (porušení techniky gynekologických manipulací).

Příznaky

  • vytvoření defektu kůže v konečníku nebo perineu;
  • patologický výtok krve nebo ichoru;
  • nepříjemný zápach těchto sekrecí;
  • bolestivost v oblasti rány;
  • zarudnutí a maceraci kůže anální oblasti;
  • na palpaci - znatelné zhutnění v rektální oblasti, což je píštěl naplněná výkaly;
  • zhoršení celkového stavu pacienta - celková slabost, nespavost, podrážděnost, v těžkých případech je možná horečka nízkého stupně (až do 38 ° C);
  • porušení vypouštění stolice, v pozdějších fázích - porušení močení.

Diagnostika

  • Obecná inspekce. Při zkoumání anorektální oblasti může proktolog najít jeden nebo více výstupních otvorů píštěle, které mají nerovné okraje. Výkaly nebo ichor mohou být vybity z kožních defektů. Při palpaci se v oblasti otvoru nachází hustá formace. To naznačuje přítomnost píštěle a předběžnou diagnózu..
  • Sigmoidoskopie. Diagnostická technika zahrnuje zkoumání dutiny konečníku a tlustého střeva. Během diagnostiky lze detekovat vnitřní fistulous otevření.
  • Kolonoskopie. Endoskopické vyšetření se také používá pro vnitřní vyšetření střeva a detekci defektu na sliznici. Diagnóza pomocí kolonoskopie je více informativní než sigmoidoskopie.
  • Fistulografie. Diagnóza je rentgenová kontrastní studie fistulous traktu. Do patologické formace je zavedena suspenze barya, po které je vyfotografována řada rentgenových snímků. To vám umožní posoudit průchodnost fistulous traktu, zjistit další rozvětvení a hnisavé kapsy.
  • Počítačová tomografie (CT). Studie odkazuje na další diagnostické techniky, které se používají ve složitých diagnostických případech. Počítačová tomografie umožňuje vizualizovat anorektální oblast ve vrstvách, což je důležité pro objasnění lokalizace píštěl a hnisavých úniků, které musí být odstraněny z perrektální tkáně.
  • Obecný a biochemický krevní test. Jsou prováděny studie, aby se vyhodnotil celkový stav pacienta a identifikovaly možné kontraindikace vhodné terapie.

Chirurgická operace

Hlavní technikou pro léčbu rektálních píštěl je chirurgický zákrok. Konzervativní léčba může být použita, ale pouze jako doprovodná terapie, připravující pacienta na chirurgický zákrok.

Je přísně zakázáno používat lidových léků místo toho, aby šli k lékaři.

Hnisavý zánět, ke kterému nutně dochází při tvorbě píštěle, se může šířit do okolních tkání, poškodit orgány břišní dutiny a malé pánve. Proto nemoc vyžaduje povinný lékařský zásah, který musí být proveden co nejdříve..

Postup pro zásah

Objem a radikálnost prováděné operace závisí na prevalenci patologického procesu. Postup obvykle zahrnuje následující kroky:

  1. Poskytování přístupu do fistulous traktu.
  2. Vyříznutí tkání patologické formace.
  3. Revize okolních tkání pro hnisavé úniky a kapsy.
  4. Vyříznutí nalezených dutin.
  5. Odvodňovací instalace.
  6. Vnitřní otvor píštěle s mukosvalovou klopou.
  7. Šití vnějšího otvoru.

Operace se provádí po povinné hospitalizaci pacienta. Obecná anestézie se ve většině případů používá k anestézii, lokální anestézie je při tomto zásahu neúčinná.

Pooperační rehabilitace

Správné řízení rehabilitačního období snižuje riziko pooperačních komplikací. Na pooperační ránu pacienta se aplikuje obvaz, přes konečník se do konečníku zavede speciální hemostatická houba a trubice pro výstup plynu. Den po zákroku se vytvoří obvaz, trubice se odstraní. Během obvazu je nutná revize pooperační rány.

Ve složitých píštělích s velkým počtem hnisavých kapes se neprovádí šití kůže bezprostředně po operaci. Týden po zákroku je nutné znovu upravit dutinu rány. Pokud nové patologické změny nejsou detekovány, rána je sešita. Zákrok se provádí také v celkové anestezii..

V prvních několika týdnech po operaci je pacient přijat na nemocniční oddělení, kde podstoupí obvazy. Manipulace s ránou může způsobit silnou bolest, proto se při zákroku používají lokální analgetika - gely nebo masti. Během rehabilitačního období je pacientovi předepsán speciální sedací koupel s bylinnými odvarmi nebo jinými drogami. Tyto postupy pomáhají zmírnit bolest a urychlit hojení ran..

Dieta po operaci

Po několik hodin po operaci by pacient neměl ústně brát nic, po čemž může pít. V prvních 2-3 dnech můžete použít pouze vodu nebo kefír, stejně jako trochu vařenou rýži. Pitná strava je nutná, aby pacient nemohl vytvořit tvarovanou stolici. Výkaly mohou infikovat pooperační ránu, což vede k relapsu onemocnění. Proto je používání tuhých potravin během tohoto období omezené..

V budoucnu musí pacient přejít na správnou výživu:

  • doporučuje se jíst 5-6krát denně v malém množství;
  • je nutné vyloučit ze stravy vše, co je příliš mastné a smažené;
  • nejezte horká a studená jídla, dodržujte normální teplotní podmínky;
  • sycené nápoje, kořeněná a uzená jídla jsou zakázána;
  • doporučuje se do stravy zahrnout velké množství zeleniny a ovoce, které jsou bohaté na vlákninu;
  • musíte jíst více fermentovaných mléčných výrobků, což pomáhá normalizovat povahu stolice a obnovit normální pohyblivost střeva.

Možné komplikace

  • cikatrické změny ve střevní stěně;
  • krvácení z trávicího systému;
  • nedostatečnost análního svěrače, doprovázená fekální inkontinencí;
  • malignita (malignita) tkáně rektální fistuly.

Prognóza u pacientů s povrchovými píštělemi je obvykle příznivá, po operaci je pozorována stabilní remise onemocnění. V přítomnosti hlubokých píštěl s přítomností hnisavých pruhů se riziko komplikací výrazně zvyšuje, zejména pokud je léčba odložena.

Rektální fistula - příznaky a léčba

Co je to rektální fistula? Budeme analyzovat příčiny výskytu, diagnostiku a léčebné metody v článku Dr. D.P.Solovieve, proktora se 17 lety zkušeností.

Definice nemoci. Příčiny onemocnění

Fistula konečníku (konečník) je patologický průchod pokrytý granulační tkání a spojující primární otvor uvnitř análního kanálu se sekundárním otvorem na perianální kůži nebo perineu; Sekundární pohyby mohou být vícenásobné a mohou začínat od stejné primární díry.

Popisy píštěl konečníku sahají až do minulosti, dokonce i do hippokratů, kolem roku 430 před naším letopočtem. e., popsal chirurgickou léčbu píštěl a byl první osobou, která použila seton (z latiny seta - štětina).

V 1376, anglický chirurg John Ardern (1307-1390) psal Pojednání o análních píštělích, hemoroidech a enemasech, popisovat fistulotomy a použití Seton. [1]

Na konci 19. a počátku 20. století významní lékaři jako Zboží a Miles, Milligan a Morgan, Thompson a Lockhart-Mummery významně přispěli k léčbě anální píštěle. Tito lékaři navrhli teorie patogeneze a klasifikačních systémů pro anální píštěle. [2] [3]

V roce 1976 Parks zdokonalil klasifikační systém, který je stále široce používán. V posledních několika desetiletích mnoho autorů zavedlo nové techniky, které minimalizují výskyt recidiv a komplikací spojených s inkontinencí, ale i přes více než dvě tisíciletí zkušeností zůstává anální píštěl náročným chirurgickým problémem. [4]

Anatomie

Porozumění anatomii pánevního dna a anatomii svěrače je předpokladem pro jasné pochopení klasifikačního systému anální píštěle.

Vnější svěrač je pruhovaný sval, který podléhá dobrovolné kontrole vědomí, sestávající ze tří částí: subkutánní, povrchní a hluboký.

Vnitřní anální svěrač - hladký sval s autonomní kontrolou, je pokračováním vrstvy kruhového svalstva rektální stěny.

Pravidlo Goodsall ve většině případů pomáhá pochopit anatomii anální píštěle. Toto pravidlo uvádí, že fistuly s vnějším otvorem před rovinou procházející příčně středem řitního otvoru budou odpovídat přímému přednímu fistulovému průchodu. Fistuly, jejichž díry jsou umístěny za touto čarou, budou odpovídat stočenému průběhu zadní střední čáry. Výjimky z tohoto pravidla jsou vnější otvory umístěné více než 3 cm od análního okraje. Téměř vždy se vyskytují jako primární nebo sekundární trakt od zadní střední linie, což odpovídá předchozímu podkovovitému abscesu. [7] [8]

Skutečná prevalence píštěl není známa. Výskyt píštěle po análním abscesu se pohybuje od 26% do 38%. [5] [12] Jedna studie zjistila, že prevalence píštěle je 8,6 na 100 000 obyvatel. U mužů je prevalence 12,3 případů na 100 000 obyvatel a u žen 5,6 případů na 100 000 obyvatel. Poměr muž / žena je 1,8: 1. Průměrný věk pacientů je 38,3 let. [13]

Příznaky rektální fistuly

Při sběru anamnézy onemocnění je možné objasnit informace o již existující bolesti, infiltrátech, induracích a spontánním nebo urgentním chirurgickém odtoku anorektálního abscesu..

Příznaky a příznaky anorektální fistuly:

  • perianální výtok;
  • bolest;
  • otok;
  • krvácející;
  • podráždění kůže;
  • vnější fistulous díry.

Důležité body v historii pacienta, které naznačují komplexní píštěl:

  • zánětlivé onemocnění střev;
  • divertikulitida;
  • předchozí radiační terapie pro rakovinu prostaty nebo konečníku;
  • tuberkulóza;
  • hormonální terapie;
  • HIV infekce.

Různé příznaky a pacienti s anorektálními píštělemi mohou zahrnovat:

  • bolest břicha;
  • ztráta váhy;
  • změna funkce střev.

Patogeneze rektální fistuly

Ve velké většině případů je rektální píštěl důsledkem anorektálního abscesu. 8 až 10 análních žláz je zpravidla umístěno na úrovni zubní linie kolem obvodu análního kanálu. Tyto žlázy procházejí vnitřním svěračem a končí v meziklinickém prostoru, který následně poskytuje cestu pro šíření infekce. Kryptoglandulární hypotéza uvádí, že infekce začíná v análních žlázách a šíří se svěračem, což způsobuje anorektální absces.

Po chirurgickém nebo spontánním odtoku zůstane na perianální kůži někdy ostnitý trakt. K tvorbě fistulous traktu po anorectal absces dochází v 7-40% případů. [10] [11]

Jiné fistuly se vyvíjejí sekundárně: po traumatu (cizí tělesa), Crohnově chorobě, análních fisurách, nádorech, radiační terapii, aktinomykóze, tuberkulóze, pohlavně přenosných chorobách.

Klasifikace a fáze vývoje rektální píštěle

Klasifikace nejužitečnější v klinické praxi ve vztahu k píštěle ke sfinkterovým vláknům (Parksova klasifikace): [3]

1.interfinkterické (intrasphincterické);

  • výsledek perianálního abscesu;
  • začíná na úrovni zubní linie a poté prochází interním svěračem do interspinkterového prostoru mezi vnitřním a vnějším análním svěračem a končí na perianální kůži nebo perineu;
  • incidence je 70% všech análních píštěl;
  • možnosti: žádný vnější otvor v rozkroku; vysoký slepý pohyb; vysoký úder do dolní třetiny konečníku nebo malé pánve.
  • nejčastěji se vyskytuje v důsledku ishiorektálního abscesu;
  • začíná od vnitřního otvoru na zubní linii, prochází interními a externími análními svěrači v ishiorektalové fossě a končí na perianální kůži nebo perineu;
  • incidence je 25% všech análních píštěl;
  • možnosti: vysoký fistulous kurz s otvorem v perineum; vysoký slepý sinusový trakt.
  • vychází z supralevatoriálního abscesu;
  • prochází z vnitřního otvoru na dentátové linii do meziklinického prostoru, ostroha prochází nad puborektálním svalem a potom sestupuje dolů k vnějšímu análnímu svěrači do ishiorektační zóny a nakonec na perianální kůži nebo perineum;
  • nemocnost - 5% všech análních píštěl;
  • možnosti: vysoký slepý trakt (tj. plst přes rektální stěnu nad zubní linií).
  • může být spojena s: pronikáním cizího tělesa do konečníku, drenáží přes levators, pronikajícím poškozením perineum, Crohnovou chorobou, nádorem nebo jeho léčbou, se zánětlivým onemocněním pánve;
  • prochází z perianální kůže přes ischiorektální fosílii, pokračuje nahoru svaly levator ani (levator ani) k rektální stěně, zcela mimo sfinkter, s nebo bez spojení s dentátovou linií;
  • morbidita - 1% všech análních píštěl.

Klasifikace procedurálních terminologických kódů (CPT, American Medical Association)

  • podkožní;
  • submuscular (intersphincteric, low transphincteric);
  • komplexní, recidivující (vysoká transpintererická, suprafinkterická a extrafinkterická, vícenásobné píštěle, opakující se);
  • sekundární píštěle.

Klasifikace vyvinutá Parksem et al. Nezahrnuje subkutánní fistuly. Tyto píštěle nejsou kryptoglandulární, obvykle kvůli nezhojujícím análním trhlinám nebo anorektálním postupům (jako je hemoroidektomie nebo sfinkterotomie).

Komplikace rektální fistuly

  • zadržování moči;
  • krvácející;
  • infekce;
  • trombóza hemoroidů.

Opožděné pooperační komplikace:

  • relaps;
  • inkontinence (plyn, výkaly);
  • anální stenóza - proces hojení způsobuje fibrózu análního kanálu;
  • pomalé hojení ran.

Pooperační míry recidivy a inkontinence (liší se v závislosti na provedeném postupu):

  • standardní fistulotomie: míra recidivy je 0-18% a míra inkontinence je 3-7%;
  • Použití Seton: míra recidivy je 0-17% a míra inkontinence je 0-17%;
  • pohyb sliznice: míra recidivy 1-17%, inkontinence 6-8%.

Diagnostika rektální píštěle

Inspekce

Lékař by měl vyšetřit celé perineum, včetně vnějšího otvoru, což je otevřený sínus nebo zvýšení granulační tkáně. Spontánní výtok hnisu nebo krve přes vnější otvor může být viditelný nebo se může objevit při digitálním rektálním vyšetření.

Digitální vyšetření rekta může odhalit fistulous trakt ve formě šňůry pod kůží, to také pomáhá identifikovat akutní zánět, který dosud nezmizel. Boční nebo zadní pečeť naznačuje hluboký zadní anální nebo ishiorektální únik.

Před uvolněním pacienta po anestézii by měl lékař stanovit vztah mezi anorektálním prstencem a umístěním fistulous traktu. Před jakýmkoli chirurgickým zákrokem je třeba posoudit tinktinu a volební úsilí, aby se určilo, zda je indikována předoperační sfinkterometrie. K identifikaci vnitřního otvoru se obvykle vyžaduje Anoskopie. Většina pacientů trpí bolestí při zkoumání fistulous traktu v kanceláři a mělo by se jim vyhnout.

Laboratorní výzkum

Při diagnostice fistuálního průběhu se nevyžadují žádné speciální laboratorní testy (standardní předoperační studie se provádějí v závislosti na věku a současných nemocech). Výsledky lokálního vyšetření zůstávají základem pro diagnostiku.

Instrumentální výzkum

V rutinní praxi se neprovádějí radiologické výzkumné metody, protože ve většině případů lze v operačním sále určit anatomii fistulous traktu. Tyto studie však mohou být užitečné v případech, kdy je obtížné identifikovat primární otevření nebo kdy se nemoc opakuje. V případě opakujících se nebo vícenásobných píštělí mohou být taková vyšetření použita k identifikaci sekundárních traktů nebo zmeškaných primárních otvorů. [čtrnáct]

Fistulografie

Tato metoda zahrnuje zavedení kontrastu vnitřním nebo vnějším otvorem, následovaným rentgenovými paprsky pro stanovení průběhu píštěle.

Fistulografie je dobře tolerována, ale může být bolestivá, když je do fistulous traktu vstřikován kontrast. Přesnost se pohybuje od 16% do 48%. [15]

Endoanální nebo endorektální ultrasonografie

Endoanální nebo endorektální ultrasonografie (US) zahrnuje vložení ultrazvukové sondy 7- nebo 10 MHz do análního kanálu, aby se stanovila anatomie análního svěrače a rozlišilo se mezi interfinkterickými a transpincterickými fistulami. Přidání peroxidu vodíku vnějším otvorem může pomoci identifikovat fistulous trakty, které mohou být užitečné pro chybějící vnitřní otvory.

Endoanální / endorektální ultrasonografie je o 50% účinnější než zkoumání vnitřního otvoru, který je obtížné lokalizovat. [šestnáct]

Magnetická rezonance

Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) ukazuje 80-90% shodu s intraoperačními výsledky. MRI se stává studiem volby pro hodnocení komplexních píštěl a opakujících se píštěl, což snižuje míru recidivy poskytováním informací o neznámých pomocných traktech a dutinách. [17] [18]

Anální manometrie

Provádí se při plánování operace, včetně:

  1. pacienti, u kterých došlo během předoperačního vyšetření ke snížení tónu;
  2. pacienti s anamnézou předchozí fistulotomie;
  3. pacienti s porodním traumatem v anamnéze;
  4. pacienti s vysokou transpincterickou nebo suprafinkterickou píštělí;
  5. starší pacienti.

Léčba rektální fistuly

Disekce fistuly, fistulotomie

Disekce fistuly (fistulotomie) se používá pro 85-95% primárních píštěl (subkutánní, interfinkterické a nízké transpincterické).

Sonda je vedena do fistulous traktu přes vnější a vnitřní díry. Pomocí skalpelu nebo elektrokoagulátoru se rozřízne kůže, podkožní tkáň a vnitřní svěrač, čímž se otevře celý fistulous trakt.

Když je píštělka nízká, lze vnitřní svěrač a podkožní část vnějšího svěrače rozdělit v pravém úhlu k hlavním vláknům. Kyretáž se provádí k odstranění granulační tkáně ve spodní části rány. Rána je ponechána otevřená a neuzavřená.

Vyříznutí píštěle (fistulektomie) - úplné odstranění fistulous traktu s okolními tkáněmi, které zanechávají vady rány, které se déle hojí a neposkytují žádné výhody oproti fistulotomii.

Provádění ligatur (seton, seton)

Seton lze dodat samostatně, v kombinaci s fistulotomií nebo ve fázích.

  • složité píštěle (vysoké transphincterické, suprasphincterické, extrasphincterické) nebo mnohočetné píštěle;
  • opakované píštěle po předchozí fistulotomii;
  • přední fistuly u žen;
  • nedostatečnost análního svěrače;
  • Pacienti s Crohnovou chorobou nebo imunosuprimovaní pacienti.

Kromě vizuálního stanovení množství zapojeného svěrače svaly ligatury vypouštějí fistulu, stimulují fibrózu a postupně prořezávají fistulu. Setony mohou být vyrobeny z neabsorbovatelných vláken nebo latexu.

Jednostupňová technika (řezání)

Ligatura prochází skrze fistulous trakt a je napnutá zvenčí. V průběhu času fistulous trakt postupně propukne, nad ligaturou nastává fibróza. Doba léčby je 6-8 týdnů.

Při použití této metody je třeba zvážit opakování a fekální inkontinenci. Míry úspěšnosti pro řezání setonů se pohybují od 82 do 100%; míra dlouhodobé inkontinence však může přesáhnout 30%.

Dvoustupňová technika (drenáž / fibróza)

Ligatura se provádí kolem hluboké části vnějšího svěrače po řezu kůže, podkožní tkáně, vnitřního svěrače a podkožní části vnějšího svěrače..

Na rozdíl od řezacího setonu zůstává ligatura v této variantě volně svázaná, aby odčerpala meziklinikový prostor a stimulovala fibrózu v hluboké části sfinkteru. Po úplném zahojení povrchové rány (po 2-3 měsících) se svěrač svalu spojeného s ligaturou rozdělí.

Posun slizniční klapky (FLAP technika, Advancement Rectal Flap)

Pohyb sliznice je indikován u pacientů s chronickou vysokou píštělí, ale indikace mohou být stejné jako u ligace. [19] Výhody: jednokroková technika, bez dalšího poškození svěrače. Nevýhody: Nízká účinnost u pacientů s Crohnovou chorobou nebo akutní infekcí.

Tento postup zahrnuje kompletní fistulotomii s odstraněním primárních a sekundárních traktů a úplné odstranění vnitřních foramenů.

Izolová se muko-submukózová chlopeň se širokou proximální základnou (dvojnásobná šířka vrcholu). Vnitřní defekt svalu je šit absorbovatelnými stehy a chlopně se šije přes vnitřní otvor tak, aby jeho šicí linie nepřekrývala svěrače stehy.

Zátky a lepidla (fibrinová lepidla a kolagenová zátka)

Pokroky v biotechnologii vedly k vývoji nových tkáňových lepidel a biomateriálů ve tvaru fistulárních zátek. Vzhledem k jejich méně invazivní povaze vedou tyto léčby ke snížení pooperačních komplikací a riziku inkontinence, ale dlouhodobé výsledky, zejména u komplexních píštěl, mají vysokou míru recidivy.

Registrované formy obsahující fibrinové lepidlo pro léčbu anální píštělí mají míru recidivy 40 až 80% ročně.

Existují důkazy o úspěšném použití novějších materiálů, jako jsou acelulární dermální matrice a Gore Bio-A bioabsorbovatelná vidlice v nízkých píšťalkách. Hodnocení dlouhodobé úspěšnosti pomocí technologií plug pro komplexní onemocnění bude založeno na dalších údajích z randomizovaných studií.

V randomizované kontrolované studii určené k vyhodnocení účinnosti a bezpečnosti zátek u pacientů s perianální píštělí při Crohnově chorobě Senéjoux et al. zjistil, že zátka je lepší než seton pro uzavření píštěle, ať už je fistula jednoduchá nebo složitá.

Rovněž bylo navrženo kombinované léčení šetřící svěrače, které zahrnuje jak zástrčku ve fistulous traktu, tak i snížení rektální klapky pro léčbu transpincterických fistula..

Postup LIFT (ligace interfinkterického fistulačního traktu)

Interfinkterická ligace píštěl (LIFT) je procedura zachovávající svěrače ve složitých transpincterických píštělích, která byla poprvé popsána v roce 2007. Provádí se přístupem do meziklinického prostoru, aby se zajistilo bezpečné uzavření vnitřního otvoru a odstranění postižené kryptoglandulární tkáně.

Intersphincter trakt je identifikován a oddělen opatrnou pitvou přes intersphincter prostor po malém řezu přes sondu spojovat vnější a vnitřní díry. Po izolaci je interfinkterový trakt ligován v blízkosti interního sfinkteru a poté stažen distálně od bodu ligace. Peroxid vodíku se vstřikuje vnějším otvorem, aby se potvrdilo správné oddělení fistulous traktu. Zbytek píštěle je kyretován. Interfinkterický řez je přišitý absorbovatelným materiálem. Rána v oblasti vnějšího otvoru je ponechána otevřená pro obvazy.

Metoda LIFT nebyla vzhledem ke své relativní novosti rozsáhle prozkoumána. V randomizované studii, 39 pacientů s komplexní píštělí, kteří selhali v předchozím chirurgickém zákroku a byli léčeni LIFT, byla míra úspěšnosti srovnatelná s mírou pozorovanou technikou FLAP. Pravděpodobnost recidivy během 19 měsíců byla 8% pro techniku ​​LIFT oproti 7% pro techniku ​​FLAP. Doba zotavení byla kratší ve skupině LIFT (1 vs 2 týdny), ale nebyl žádný rozdíl v inkontinenci.

Laserové ošetření píštěl (FiLaC - uzavření laserové píštěle)

FiLaC - Ošetření rektální píštěle vynalezenou laserovou sondou s radiálním vyzařováním. Jedná se o novou, nedostatečně studovanou metodu léčby chronické paraproctitidy pomocí speciální laserové sondy, která eliminuje fistulous epitel a současně ničí zbývající fistulous pasáže. V tomto případě se anorektální fistula odstraní jemně, aniž by došlo k poškození svěrače, při zachování funkce análního svěrače. Nedávné studie prokázaly velmi povzbudivé výsledky pro tento nový typ léčby píštělí.

Stoma

Ve vzácných případech může být indikována abstukční kolostomie, aby se usnadnila léčba komplexní recidivující anální fistuly. Nejběžnější údaje jsou:

  • nekrotizující fasciitis perineum;
  • těžká anorektální Crohnova choroba;
  • rekurentní rektaginální píštěle;
  • radiačně indukovaná fistula.

Pooperační péče

Po operaci může být většina pacientů léčena ambulantně, s dodržováním doporučení při propouštění a pečlivém dohledu. V následné péči se používají kyčelní koupele, analgetika a změkčovadla stolice (jako jsou otruby a banány)..

Předpověď. Prevence

Sledování coloproctologistem během prvních několika týdnů pomáhá zajistit správné ošetření a hojení ran.

Je důležité zajistit, aby se vnitřní rána předčasně nezavřela, což by způsobilo opakující se píštěl. Vyšetření prstem může pomoci odhalit časnou fibrózu. K hojení ran dochází obvykle do 6 týdnů.