Paraproctitis

Co je to chronická paraproctitida? Příčiny výskytu, diagnostika a léčebné metody budou analyzovány v článku Dr. Khitaryan A.G., flebologa s 30letou zkušeností.

Definice nemoci. Příčiny onemocnění

Chronická paraproctitida (rektální fistula, anální fistula) je dlouhodobý zánětlivý proces, představovaný fistulous pasáží procházejícím v perineální tkáni, otevírající se do rektálního lumenu s externím fistulous otvorem (nejčastěji reprezentovaným anální kryptou) a vnitřním fistulous otvorem (na kůži perineum), perianální oblast, na hýždě nebo ve vagíně u žen). [18]

Existuje několik možných příčin onemocnění. Nejčastěji (v 95% případů) se jedná o projev dříve přenesené akutní paraproctitidy s tvorbou fistulous traktu. Fistuly jiné etiologie jsou méně časté: pooperační, posttraumatické.

Je velmi snadné pochopit příčinu nemoci, pokud si vzpomenete, jak se potní žlázy nebo vlasové folikuly na kůži zapálí. Ve sliznicích umístěných v anální kryptě proniká infekce stolicí a způsobuje zánět. A samozřejmě nesmíme zapomenout na nepříznivé faktory „traumatizující“ anální kanál - tvrdé stolice, zácpa, zánět rektální sliznice, „líná střeva“. Pukliny análního kanálu, chronická nespecifická onemocnění tlustého střeva mohou také vést k tvorbě píštěle. [2] [5]

Příznaky chronické paraproctitidy

Pacienti si nejčastěji stěžují:

  • mukopurulentní výtok z vnějšího štěrbinového otvoru, který se objevuje neustále nebo periodicky;
  • bolest v análním kanálu;
  • vážné nepohodlí, zhoršení kvality života v důsledku potřeby neustálé péče o kůži perineum, nošení "polštářků".

Zvýšení tělesné teploty, výrazná bolest v análním kanálu svědčí o akutním zánětu v pararektální tkáni - signál potíže, který vyžaduje konzultaci s odborníkem - coloproctologist.

Patogeneze chronické paraproctitidy

Patogenetický obraz vzniku chronické paraproctitidy se nejčastěji skládá ze dvou fází.

V první fázi, v důsledku vniknutí mikroflóry (stafylokoky, gramnegativní a grampozitivní tyčinky) přes zanícenou nebo poranenou anální kryptu v tkáni konečníku, dochází k akutní paraproctitidě. Méně často se infekce vyskytuje v důsledku specifických původců tuberkulózy, syfilis, aktinomykózy.

Během zánětlivého procesu v anální žláze je jeho kanálek ​​zablokován, stejně jako vznik abscesu v prostoru intersphincteru, který proniká do perianálního nebo pararektálního prostoru. Přechod procesu z zanícené žlázy na pararektální tkáň je také možný lymfogenní cestou..

Vývoj paraproctitidy může být ovlivněn traumatem na rektální sliznici cizími tělesy obsaženými ve stolici, stejně jako hemoroidy, anální trhliny, ulcerativní kolitida, Crohnova choroba, stavy imunodeficience.

Ve druhé fázi se vytvoří fistulous kurz. Imunitní systém pacienta se snaží omezit ohnisko zánětu, stěny abscesu jsou zesíleny fibrocyty, což vytváří bariéru pro šíření infekce pararektální tkání. S „kompletní“ píštělí se v anální kryptě tvoří vnitřní fistuózní otvor a na kůži perianální oblasti je vytvořen vnější fistulous otvor. U neúplné píštěle je pouze jedna díra. Purulentní výboj je tím odstraněn.

Paraproctitis může být také sekundární - když se zánětlivý proces šíří do pararektální tkáně z prostaty, uretry a ženských pohlavních orgánů. Rektální trauma je vzácnou příčinou paraproctitidy (traumatické).

Klasifikace a stádia vývoje chronické paraproctitidy

V současné době ve světě odborníci používají mnoho různých klasifikací pararektálních píštěl. Zahraniční proktologové nejčastěji používají klasifikaci navrženou Parksem, Hardcastlem a Gordonem (Parks A.G., Stitz R.W.) v roce 1978. V něm jsou meziklinikové (45%), transsfinktorové (30%), suprafinktorové (5%) a extrafinktorové (2%) pararektální fistuly.

V Rusku se používá klasifikace, která odráží umístění fistulous traktu k sfinkterovým vláknům:

  1. intrasphincteric (subkutánní submucosal) - 35%,
  2. transphincteric - 45%, extrasphincteric - 20% (Aminev A.M. et al. 1975).

Také, všechny pararectal píštěle jsou rozděleny do kompletní (tam je vnitřní a vnější fistulous otevření) a neúplný (tam je vnitřní fistulous otevření, ale žádný externí). [3] [7]

Průběh nemoci je nejčastěji zvlněný. Když je fistuózní otvor blokován hnisavými nekrotickými hmotami nebo granulační tkání, dojde k exacerbaci, mohou se tvořit nové průchody a netěsnosti..

Pouze specialista - coloproctologist rozumí všem komplikacím, stádiu vývoje nemoci a volí optimální taktiku léčby.

Komplikace chronické paraproctitidy

Přítomnost chronického zánětlivého procesu v těle, fistulous traktu, zejména u infiltrátů a hnisavých úniků, výtoku hnisu skrz fistulous otvory, vede k významnému zhoršení nejen kvality života, ale také celkového stavu pacienta, projevujícího se snížením pracovní kapacity, celkovou slabostí, zvýšením teploty tělo, zimnice, astenizace (vyčerpání těla) je pozorována, psychika trpí.

Dlouhodobý zánětlivý proces v perrektální tkáni a rektálním svěrači může také způsobit vážné lokální změny: deformovat anální kanál a perineum, narušit těsnost obturátoru análního kanálu a také způsobovat cicatriciální procesy až do zúžení (zúžení) análního kanálu. V řadě případů jsou popsány jevy maligní píštěle, častěji z hlediska více než 5 let. [4] [10] [11]

Diagnostika chronické paraproctitidy

Ve většině případů pacienti, kteří se sami obracejí k lékaři, vykazují charakteristické obtíže: přítomnost hnisavého výtoku, ichor z vnějšího píštěle nebo z konečníku, zvýšení tělesné teploty, bolest v perineu, hyperémii (přetečení krví) kůže. Naznačují také, že kvůli neustálému vybíjení jsou nuceni nosit podložky, často prát. Výtok způsobuje podráždění kůže, svědění. Historie onemocnění je také charakteristická: chronický průběh, období exacerbací a remise, přítomnost dříve akutní paraproctitidy (otevřené samostatně nebo operované).

Při externím vyšetření specialista věnuje pozornost celkovému stavu pacienta (úbytek hmotnosti, bledost, zvýšená labilita). Může také vidět fistulous otvor na kůži perineum s uvolněním hnisu z toho (s kompletní fistula); s neúplnou píštělí může být hnis uvolněn z análního kanálu. Údaje o množství, povaze a frekvenci výtoku mohou pomoci rozlišit chronickou paraproctitidu s jinými chorobami (aktinomykóza, Crohnova choroba, teratoidní útvary), naznačují existenci dalších dutin, pruhy, fistulous pasáže. Stav tónu svěrače análního kanálu, fungování střev (zácpa, průjem, krvácení, změny tvaru a povahy výkalů).

První a nejdůležitější výzkumnou metodou je stále digitální rektální vyšetření. Umístění zánětlivého infiltrátu, vnitřní fistulous otevření, jeho velikost, stupeň cicatricial změn v rektální zdi, anální kanál a perrectal tkáň jsou určováni palpation. Pomocí této výzkumné metody je možné posoudit tón svěrače análního kanálu v klidu as dobrovolnou snahou identifikovat doprovodná onemocnění análního kanálu a konečníku..

Pomocí baňkové sondy může odborník vyjasnit směr, větvení a hloubku sfinkteru fistulous traktu ve vláknech, a také identifikovat hnisavé dutiny a přítomnost vnitřního fistulous otvoru. Kromě toho může být proveden test barviv pro lepší vizualizaci zasažené anální krypty, pro stanovení složitosti píštěle a vnitřního fistulous otvoru. Dále se provádí anoskopie nebo sigmoidoskopie pro vizuální vyšetření při osvětlení stavu sliznice konečníku, análního kanálu.

Pro komplexní píštěle se takové specializované diagnostické metody používají navíc jako:

  1. fistulografie - rentgenové vyšetření fistulovského průběhu se zavedením zvláštního kontrastu do jeho lumenu;
  2. endorektální a transperianální ultrasonografie - ultrazvukové vyšetření, které umožňuje posoudit umístění fistulous průchodu, objasnit přítomnost vnitřního fistulous otvoru, pruhy, kapsy, identifikovat další fistulous průchody;
  3. sfinkterometrie - studie „síly“ rektálního svěrače, jeho funkční schopnosti;
  4. počítačové nebo magnetické rezonance zobrazování pánve a perineu. [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]

Léčba chronické paraproctitidy

Jakýkoli coloproctolog, když se ho pacient zeptá na taktiku léčby chronické paraproctitidy, řekne: „Jedinou radikální metodou léčby rektálních píštěl je chirurgická metoda.“ A existuje jen jedno „VUT v Brně“, jedna kontraindikace k radikální operaci - těžká život ohrožující onemocnění různých orgánů a systémů ve fázi dekompenzace (neschopnost těla se uzdravit sama). Pokud doktoři dokážou dosáhnout kompenzace, operace může a měla by být provedena.

V moderní medicíně je paraproctitida léčena proktology, kteří pracují v chirurgických nemocnicích a ambulancích. Většina „jednoduchých“ píštěl může být vyléčena v místní anestézii, aniž by pacient byl přijat do nemocnice - jedná se o celosvětovou praxi, ale „komplexní“ píštěle vyžadují hospitalizaci a komplexní, někdy plastickou chirurgii v celkové anestézii. Tyto operace jsou prováděny zkušenými proktology, protože existuje pravděpodobnost recidivy (recidivy) choroby, někdy i částečná inkontinence stolice nebo plynů, případně zúžení análního kanálu.

Pro pararektální píštěle se nejčastěji používají následující typy operací: pitva píštěle do lumen střeva, vyříznutí píštěle do lumenu konečníku (Gabrielova operace), vyříznutí píštěle do lumenu konečníku s ligací (obvaz s stehy).

Mezi moderní high-tech inovativní chirurgické zákroky pro „komplexní“ pararektální píštěle patří:

1. Vyříznutí píštěle do lumenu konečníku pohybem sliznice nebo sliznice svaloviny distálního konečníku k odstranění vnitřního fistuózního otvoru - technika se týká operací zachování svěrače a poskytuje v první fázi excizi fistuózního průchodu z vnějšího do vnitřního fistulous otvoru, ve druhém - izolace od „zdravých“ tkání „náplasti“ pro uzavření vnitřního fistulous otvoru a sešívání na kůži. Účinnost - 44-87%.

2. Léčba metodou LIFT je v poslední době velmi populární - ligace a průnik části fistulous průchodu v intersphincteric prostoru. Rovněž chrání svěrače a podle studií je účinnost 57-94%.

3. Vyříznutí píštěle ligaturou - minimálně invazivní metoda zachování svěračů. Má 2 typy:

  • první se používá v přítomnosti akutního nebo exacerbace chronického hnisavého zánětlivého procesu v oblasti píštěle. "Odtoková" ligatura je zavedena vnějšími a vnitřními fistulovými otvory, dochází k odtoku, klesají zánětlivé změny a do 6 až 8 týdnů se vytvoří přímý fistuózní průběh, ve druhém stádiu je odstraněn "jednoduchý" fistuózní průběh (bez výrazného zánětu, přítomnosti pruhů, kapes, s vytvořenou vláknitou tobolkou), kterou lze také odstranit pomocí minimálně invazivních zásahů (včetně laserových technologií: viz technologie Filac v léčbě per rectálních fistula).
  • druhá - provádí se „utahovací“ ligatura (nejčastěji latex nebo hedvábí), která postupně přechází fistulu.

4. Laserové technologie pro léčbu pararektálních píštěl (technologie Filac). Proctologové na celém světě hledají nechirurgické metody léčby paraproctitidy a při léčbě některých forem píštěle již bylo dosaženo významného úspěchu. Takže s fistulami s přímým chodem můžete použít laserovou technologii. Po bougienage (expanze lumen), laserový světlovod je veden do píštěle a paprsek laserové energie hoří zevnitř. Někdy tento postup vyžaduje druhý. Existují o něco méně záruky pro úplné uzdravení, ale není třeba se vzdát práce, neexistují bolesti a rány, v žádném případě nebyla zaznamenána dysfunkce funkce přidržování svěračů. Účinnost - až 71,4% pozorování.

5. Ošetření píštěle zavedením fibrinového lepidla do fistulous traktu - technika spočívá v předběžném "očištění" nebo maximálním odstranění hnisavých nekrotických tkání pomocí speciálního štětce nebo Volkmanovy lžíce, následuje zavedení fibrinového lepidla do fistulous traktu. Výhody metody: ačkoli procento účinnosti metody je nízké (od 10% do 67%), ale jednoduchá technika intervence, nízká invazivita, žádné poškození svalových struktur, možnost opakování postupu, lze tuto metodu doporučit jako primární postup.

6. Ošetření píštěle pomocí těsnících tamponů. První fáze je stejná - „čištění“ fistulous traktu. Ve druhé fázi se do fistulous průchodu zavádí speciální těsnící tampón, aby se blokoval vnitřní fistulous otvor a zničil fistulu. Účinnost - od 50% do 83% pozorování. Výhody jsou stejné jako u metody s fibrinovým lepidlem. [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]

Předpověď. Prevence

Včasné zahájení specializované léčby „jednoduchých“ (subkutánně-submukózních, nikoli vysokých transsphincterických, „jednosměrných“) píštěl vede k dobrým výsledkům: bez relapsů bez komplikací. S opakující se píštělí, dlouhodobým zánětem, píštělí „vysokých“ hladin jsou šance na rychlé a úspěšné léčení sníženy. Existuje poměrně málo metod a technologií pro léčbu chronické paraproctitidy. Optimální metodu léčby vám v závislosti na závažnosti a stadiu procesu pomůže určit pouze specializovaný proktolog.