Seznam antikoagulancií, mechanismus účinku léků, kontraindikace a vedlejší účinky

Z článku se dozvíte o přímých a nepřímých antikoagulantech: typy, mechanismy účinku, indikace a kontraindikace při užívání drog, nežádoucí účinky, potřeba monitorování, aby se předešlo komplikacím.

Popis skupiny, mechanismus účinku

Antikoagulancia jsou skupina ředidel krve, která ovlivňují koagulační systém, mění jeho reologické vlastnosti, usnadňují pohyb krevních buněk a plazmy krevním oběhem. Léky nemají jinou alternativu, a proto jsou i přes riziko nekontrolovaného krvácení široce používány v lékařské praxi..

Antikoagulancia se svým účinkem podobají protidestičkovým látkám, ale mají silnější účinek, a proto se nikdy nepoužívají bez přísného dohledu lékaře. Rozdíl mezi drogami těchto dvou skupin spočívá v místě aplikace jejich působení..

  • omezit shlukování destiček;
  • zvýšit propustnost cévní stěny;
  • podporovat vývoj kolaterálů obcházení formující krevní sraženiny;
  • působí jako antispasmodika kvůli antagonismu vůči adrenalinu;
  • rovnováha metabolismu lipidů.

Protidestičkové látky - inaktivují receptory na povrchu krevních destiček. V procesu tvorby krevních sraženin jsou aktivovány speciální mediátory, které buňky všech tkání jsou uvolněny do krevního řečiště, když jsou poškozeny. Destičky na to reagují zasláním chemikálií, které podporují koagulaci. Protidestičková činidla tento proces inhibují.

Léky související s antikoagulanty jsou předepisovány jako prevence nebo léčba. Problémy s profylaxí jsou nejdůležitější pro lidi, kteří mají geneticky prokázané nebo získané v procesu života sklon k tvorbě trombu. Jakékoli cévní poškození vyžaduje zastavení krvácení, aby se zabránilo abnormální ztrátě krve. Normálně je problém řešen lokální vaskulární trombózou..

Pokud však v těle existují podmínky pro vznik periferní trombózy dolních končetin, situace hrozí oddělením trombu od stěn cév během normálního chůze, ostrými pohyby. Aby se tomuto vývoji zabránilo, předepisují se antikoagulancia. Pokud se tak nestane, výsledná krevní sraženina může vstoupit do plicních tepen, což způsobí smrt v důsledku PE nebo chronické plicní hypertenze, což vyžaduje trvalou korekci..

Druhou variantou trombózy je žilní obstrukce s lézemi chlopně, která vede k posttrombotickému syndromu. K léčbě této patologie jsou také zapotřebí antikoagulancia. Nouzový vývoj událostí vyžaduje infuzi přímých antikoagulancií (Heparin, Hirudin).

Chronická onemocnění naznačují jmenování antitrombotik, které blokují tvorbu trombinu v játrech: Dikumarin, Warfarin, Pelentan, Fenilin, Sinkumar.

Vysoká viskozita krve může způsobit vznik trombu v koronárních tepnách na pozadí aterosklerózy, způsobit ischémii myokardu, kardiovaskulární nekrózu a srdeční infarkt. Proto jsou všem pacientům s kardiovaskulární patologií předepisovány nepřímé antikoagulancia jako celoživotní prevence. Nouzové situace se řeší přímými léky na JIP.

Antikoagulancia se vyrábějí ve formě tablet, mastí, roztoků pro intravenózní a intramuskulární podání.

Přímé antikoagulanty

Antikoagulační drogy této skupiny jsou vytvářeny hlavně pro řešení mimořádných situací. Působením přímých antikoagulancií se patologický proces zastaví, krevní sraženiny se lyžují, poté se léky metabolizují a vylučují z těla. Účinek je krátkodobý, ale také dostatečný pro výskyt hojného krvácení při nesprávné dávce léku. Předepisování antikoagulancií je jako smrt.

Indikace pro přijetí

Přímé antikoagulanty se používají při neustálém sledování komplikací při léčbě řady onemocnění s vysokou krevní srážlivostí:

  • akutní žilní trombóza: hemoroidy, křečové žíly, flebitida, pooperační komplikace (transplantace chlopně, prodloužená klidová doba), blokáda dolní duté žíly, poporodní tromboembolie;
  • akutní arteriální trombóza: atak anginy pectoris, AMI (akutní infarkt myokardu), ischemická mrtvice (akutní cerebrovaskulární příhoda), PE, akutní srdeční selhání, parietální trombus v oblasti srdce;
  • akutní poranění tepen dolních končetin na pozadí aterosklerózy, zánět, ruptura aneuryzmy;
  • syndrom diseminované intravaskulární koagulace v pozadí: sepse, šok, trauma;
  • autoimunitní patologie: lupus erythematodes, revmatoidní artritida, sklerodermie, dermatomyositida, juvenilní artritida;
  • jakékoli mikrocirkulační poruchy.

Seznam přímých antikoagulancií

Tato skupina léčiv zahrnuje klasické hepariny s různým stupněm molekulové hmotnosti: nízký a střední, stejně jako řadu dalších léčiv podobných mechanismem účinku. Všechny lze rozdělit do dvou velkých skupin: pro topické a injekční použití..

Místní hepariny

Jednou z nejpopulárnějších základů klasických externích antikoagulancií je heparin. Látka interaguje s plazmatickými proteiny, vaskulárním endotelem, makrofágy. Léky na bázi heparinu plně nezaručují ochranu proti trombóze: pokud se již objevil trombus a je umístěn na aterosklerotickém plátu, heparin na něj nemůže působit.

Používá se k lokálnímu řešení problémů s trombu:

  • Heparinová mast - heparin ve složení zmírňuje zánět, tkáňovou lepivost, rozpouští staré krevní sraženiny, zabraňuje tvorbě nových, další složky rozšiřují krevní cévy, což zlepšuje vstřebávání masti, zmírňuje bolest (35 rublů);
  • Venolife - vyrovnává mikrocirkulaci krve, vykazuje angioprotektivní, flebotonizující účinek (400 rublů);
  • Liotonový gel - snižuje aktivitu trombinu, agregaci destiček, zvyšuje průtok krve ledvinami, má hypolipidemický účinek (322 rublů);
  • Venitan - antikoagulant s venoprotektivními vlastnostmi (250 rublů);
  • Lavenum je přímo působící antikoagulační lék pro vnější použití, zařazený do skupiny heparinů o střední molekulové hmotnosti, má antitrombotický, antiexudativní a středně protizánětlivý účinek (180 rublů);
  • Trombless - má protizánětlivé, antiproliferativní, dekongestivní a analgetické účinky (250 rublů);
  • Heparin-Akrikhin - projevuje dekongesivní, mírný protizánětlivý účinek, pokud je aplikován externě, zabraňuje tvorbě krevních sraženin (215 rublů);
  • Hepatrombin - kromě trombo absorbujících vlastností má léčivo regenerační účinek (120 rublů);
  • Hepatrombin G - přítomnost hormonálního doplňku (prednison) zvyšuje protizánětlivý účinek (165 rublů);
  • Heparoid Zentiva je zástupcem antikoagulancií s výrazným lokálním analgetickým účinkem (175 rublů);
  • Troxevasin - kombinace venotonického, fleboprotektivního a antikoagulantu (170 rublů)
  • Troxerutin Vramed - flavonoid s P-vitaminovou aktivitou, angioprotektor (38 rublů).

Intravenózní a subkutánní hepariny

Mechanismus účinku léčiv je kombinací inhibice koagulačních faktorů v krevní plazmě a tkáních. Na jedné straně antikoagulancia blokují trombin, který inhibuje tvorbu fibrinu. Na druhé straně snižují aktivitu koagulačních faktorů krevní plazmy a kallikreinu.

Hepariny ničí fibrin a inhibují adhezi destiček. Jsou injikovány do žíly nebo subkutánně, nejsou zaměnitelné (během kurzu nemůžete měnit drogy). Rozlišujte mezi hepariny s nízkou a střední molekulovou hmotností.

Nízkomolekulární léky mají malý účinek na trombin, inhibují X-faktor systému koagulace krve, což zlepšuje jejich toleranci. Léky mají vysokou biologickou dostupnost, antitrombotický účinek a zcela zastavují všechny faktory patologického srážení krve. Přímé antikoagulanty s nízkou molekulovou hmotností mají svůj vlastní seznam nejúčinnějších léků:

  • Fraxiparin (nadroparin vápenatý) - 380 rublů / stříkačka;
  • Gemapaxan (Enoxaparin sodný) - 1000 rublů / 6 kusů;
  • Clexan, Anfibra, Enixum (Enoxaparin sodný) - 350 rublů / stříkačka;
  • Fragmin (sodná sůl dalteparinu) - 1300 rublů / 10 kusů 2500 IU nebo 1800/10 kusů 5000 IU;
  • Clevarin (Reviparin sodný) - 198 rublů / stříkačka;
  • Troparin (heparin sodný) - 237 rublů / stříkačka;
  • Wessel Douai F - 2 834 rublů.

Hepariny střední molekulové hmotnosti zahrnují: Heparin, Heparin Ferein (Cybernin) - 500 rublů za 5 ampulí. Mechanismus účinku je podobný jako u klasických nízkomolekulárních heparinů.

Pro trombózu (tromboembolismus) je lepší použít Clevarin, Troparin. Trombolytické komplikace (AMI, PE, nestabilní angina pectoris, hluboká žilní trombóza) jsou léčeny Fraxiparinem, Fragminem, Clexanem. Pro prevenci trombózy během hemodialýzy použijte Fraxiparin, Fragmin.

Inhibitory trombinu - hirudiny

Hirudinové přípravky, představitelé přímých antikoagulancií, mají účinek podobný heparinu díky začlenění proteinu ze slin léčivé pijavice, která blokuje trombin, zcela ho eliminuje, inhibuje tvorbu fibrinu.

Hirudiny jsou preferovány pro pacienty se srdečními chorobami, protože mají dlouhodobý účinek. Vyrábí se injekcí a v tabletách, ale perorální antikoagulancia této podskupiny jsou zcela nová léčiva, a proto bylo studováno jen málo, nedochází k dlouhodobým výsledkům pozorování. Antikoagulancia s hirudinem je nutné užívat pouze na doporučení lékaře a pod přísným laboratorním dohledem..

Seznam antikoagulancií na bázi hirudinu se neustále rozšiřuje, ale základ tvoří několik léků:

  • Piyavit - 1090 rublů;
  • Fondaparinux (Arikstra) - 1200 rublů;
  • Argatroban (Argatra, Novastan) - 30 027 rublů;
  • Rivaroxaban - 1 000 rublů;
  • Lepirudin (Refludan, Bivalirudin, Angiox) - 118 402 rublů;
  • Melagatran (Exanta, Ksimelagatran) - 464 rublů;
  • Dabigatran (Pradaksa, Etexilat) - 1667 rublů;

Nový antikoagulant, Ximelagatran, povzbudil lékaře k prevenci mrtvice, ale při dlouhodobém používání se ukázal jako toxický pro játra. Warfarin (nepřímý antikoagulant) je v této oblasti stále oblíbený.

Další přímý antikoagulant - hydrocytart sodný se používá výhradně k uchovávání krve a jejích složek.

Kontraindikace

Před přijetím antikoagulancií je nutné provést úplné klinické a laboratorní vyšetření, lékařská konzultace s podrobnou analýzou pokynů přiložených k lékům. Přímé antikoagulancia mají obecné kontraindikace:

  • jakékoli krvácení;
  • známky aneurysmatu;
  • YABZH, erozivní procesy ve střevě;
  • portální hypertenze;
  • trombocytopenie;
  • krevní choroby;
  • zhoubné novotvary;
  • Chronické selhání ledvin;
  • vysoký krevní tlak;
  • alkoholismus;
  • jakékoli problémy spojené s krevním koagulačním systémem;
  • hemoragická mrtvice;
  • individuální nesnášenlivost k drogám;
  • nedávno přenesené chirurgické zákroky;
  • těhotenství.

Vedlejší efekty

Přímé antikoagulanty mají několik vedlejších účinků, ale nejčastější jsou následující:

  • vnitřní krvácení;
  • hematomy;
  • dyspepsie;
  • migréna;
  • bledost kůže;
  • silné závratě s bolestmi hlavy;
  • alergické vyrážky;
  • nečistoty krve v moči, stolici, zvracení;
  • prodloužené krvácení z nosu;
  • podříznutí dásní;
  • změna menstruace u žen (trvání, hojnost).

Nepřímé antikoagulanty

Mezi léky v této skupině patří léčiva, jejichž mechanismus účinku je spojen s antagonismem vitaminu K. Nepřímé antikoagulancia snižují syntézu proteinů C a S zapojených do systému srážení krve nebo inhibují tvorbu protrombinu a faktorů srážení krve v játrech. Existují tři hlavní typy nepřímých antikoagulancií: monocoumariny, dicoumariny, indandiony (v současné době se v medicíně nepoužívají kvůli vysoké toxicitě a mnoha vedlejším účinkům).

Účelem předepisování nepřímých léků je dlouhodobá léčba nemocí nebo prevence možné trombózy a tromboembolie, proto se tyto léky vyrábějí hlavně v tabletách nebo kapslích. V tomto případě jsou nepřímé antikoagulanty vhodné pro domácí použití..

Indikace pro jmenování

Nepřímé antikoagulanty se doporučují za následujících podmínek:

  • CHF;
  • během rehabilitačního období po chirurgických zákrokech na cévách a srdci;
  • jako základ pro léčbu opakujícího se infarktu myokardu;
  • PE - tromboembolismus plicní tepny;
  • fibrilace síní;
  • aneuryzma levé komory;
  • tromboflebitida;
  • obliterující endarteritida, tromboangiitida.

Seznam nepřímých drog

Tato skupina léků je zaměřena hlavně na dlouhodobou terapii patologického procesu spojeného s poruchami srážení krve..

Posílení účinku antikoagulantu - aspirinu a dalších NSAID, heparinu, dipyridamolu, simvastatinu a oslabení - cholesterolu, vitamínu K, projímadel, paracetamolu.

Seznam nepřímých antikoagulancií:

  • Syncumar (Acenocoumarol) - tablety s kumulativním účinkem, dokonale vstřebané, maximální účinek - za den, po zrušení protrombinu se vrátí k normálu za 2-4 dny (460 rublů);
  • Neodikumarin (Pelentan, Thrombarin, Dicumaril) je nouzový tabletový lék, účinek se objevuje 2-3 hodiny po podání, ale dosahuje maxima v období 12-30 hodin a přetrvává další dva dny po vysazení léku, používá se samostatně nebo vedle heparinové terapie (480 rublů);
  • Fenindion (Finilin) ​​- kumulativní tablety s maximálním účinkem za den (72 rublů);
  • Pelentan - blokuje vitamín K-reduktázu a narušuje jaterní biosyntézu krevních koagulačních faktorů (823 rublů).

Kontraindikace

Nepřímé antikoagulancia, stejně jako všechny léky, mají omezení na předpis:

  • diatéza s hemoragickým syndromem;
  • hemoragická mrtvice;
  • hemofilie;
  • vysoká propustnost cévní stěny, včetně dědičné povahy;
  • růst nádoru;
  • erozivní a ulcerativní patologické procesy v zažívacím systému;
  • závažné selhání jater a ledvin;
  • perikarditida jakékoli geneze;
  • srdeční infarkt na pozadí hypertenzní krize;
  • měsíční;
  • věk nad 80 let;
  • těhotenství s hrozbou potratu;
  • laktace;
  • anamnéza děložního krvácení;
  • velké myomy.

Vedlejší efekty

Nepřímé antikoagulancia mohou mít vedlejší účinky:

  • krvácení z jakékoli lokalizace až do mozkových komor;
  • cirhóza;
  • anafylaxe;
  • nekróza končetiny na pozadí trombózy (kumulativní účinek vyžaduje použití přímých antikoagulancií);
  • syndrom fialové špičky (ukládání cholesterolu v žilách);
  • teratogenní účinek;
  • potraty v jakékoli fázi těhotenství.

Sledování příjmu antikoagulancií

V případě jmenování nepřímých antikoagulancií je nezbytné neustálé sledování parametrů srážení krve pomocí systému INR (mezinárodní normalizovaný poměr). Jedná se o kontrolu a záruku kvality terapie. Takové pozorování umožňuje včasnou úpravu dávky nebo přerušení léku, pomáhá posoudit riziko komplikací. INR je derivát protrombinového času, během kterého dochází ke koagulaci biologické tekutiny.

INR je ve skutečnosti korelace protrombinového času konkrétního pacienta se standardní rychlostí srážení krve. Indikátor INR se pohybuje od 0,85 do 1,25 jednotek. Léčba nepřímými koagulanty (hlavně warfarinem) zahrnuje dosažení stabilní úrovně 2-3 jednotek.

  • poprvé - před zahájením terapie;
  • druhý - druhý nebo pátý den;
  • třetí (finální) - v den 10.

Další monitorování se provádí jednou za měsíc (v případě potřeby: jednou za dva týdny). Pokud je dávka nepřímého antikoagulantu malá (méně než 2), přidávám jednu tabletu týdně, dokud není dosaženo normální úrovně. Při vysokém INR (více než 3) je dávka také snížena stejným způsobem. Pokud je INR vyšší než 6, nepřímý koagulant se zruší. Sledování je povinné, protože existuje vysoké riziko spontánního, nekontrolovaného krvácení s fatálním následkem.

Moderní antikoagulancia
(přednáška)

Moderní antikoagulanty (přednáška)

Blagovestova A.P., Duyunova E.V., Ermetov V.K.

Samarská státní lékařská univerzita

Togliatti Medical Council. 2017, č. 5-6

souhrn

Článek poskytuje přehled antikoagulancií používaných v moderní medicíně, představuje klasifikaci, mechanismy účinku, indikace, kontraindikace pro použití a dávkovací režimy.

Klíčová slova: antikoagulancia, antagonisté vitaminu K, hepariny s nízkou molekulovou hmotností, warfarin

Antikoagulancia - léky, které blokují reakce plazmatické hemostázy - se v současné době velmi často používají v klinické medicíně. Moderní klasifikace navržená v roce 2013 pracovní skupinou pro trombózu Evropské kardiologické společnosti [1] primárně rozděluje všechny antikoagulanty na cestě podání na lidské tělo - parenterální nebo pro perorální podání. Dále, podle mechanismu účinku jsou nepřímé a přímé antikoagulanty rozděleny do každé z těchto skupin. Léky, které nemají přímý účinek na koagulační faktory krve, ale jsou antitrombinovými kofaktory nebo blokátory vitaminu K, jsou klasifikovány jako nepřímé antikoagulancia. Léky, které mají schopnost přímo blokovat aktivní centra IIa nebo Xa koagulačních faktorů (F) a nevyžadují další látky pro provádění antitrombotického účinku, jsou přímými antikoagulanty. Mechanismy působení zástupců každé z uvedených skupin léčiv budou podrobně diskutovány níže..

Moderní klasifikace antikoagulancií je tedy následující:

  1. Parenterální:
    1. Nepřímé (NFG, NMG, fondaparinux).
    2. Přímo:
      1. Blokátory F II (hirudin, bivalirudin, argatroban);
      2. Blokátory F X (Otamixaban).
  2. Ústní:
    1. Nepřímý (antagonisté vitaminu K).
    2. Přímo:
      1. Blokátory F II (dabigatranetexilát);
      2. Blokátory F X (apixaban, rivaroxaban, edoxaban).

V Ruské federaci se v současnosti nejčastěji používají parenterální nepřímé a orální (nepřímé i přímé) antikoagulanty..

Parenterální nepřímé antikoagulancia

V roce 1916 J.M. Lean izoloval antikoagulační látku z jater psů, která byla původně používána jako laboratorní činidlo k zabránění srážení krve. Následně byl tento antikoagulant pojmenován heparin (řecký hepar - játra). C. Best (1930) vyvinul způsob extrakce heparinu z plic skotu, L. Roden (1935) konečně založil svou strukturu.

První klinický pokus s heparinem byl proveden Massonem (1924) s dobrovolníkem, který získal významné prodloužení doby srážení krve. Nicméně, jako droga předejít trombóze, heparin stal se široce použitý jen během druhé světové války. V roce 1949 byl na Choayově institutu (Francie) vyvinut antithrombotikum „kalciparin“ na bázi heparinu, jehož vysoká koncentrace umožňovala injekci subkutánně (subkutánně). Nicméně po mnoho let byl heparin předepisován intravenózně a teprve na začátku 70. let, studie provedené pracovníky Choayova institutu prokázaly účinnost užívání léku v nízkých dávkách u velkého počtu pacientů v pooperačním období..

Nefrakcionovaný heparin (UFH) je glykosaminoglykan, který se nachází téměř ve všech tkáních a orgánech těla a sestává ze směsi polysacharidových frakcí s molekulovou hmotností v rozmezí od 3 000 do 30 000 Da. Hlavní vlastností UFH je „přímý“ antikoagulační účinek na krevní koagulační systém, který spočívá v potenciaci inhibičního účinku antitrombinu (AT) na F II, F IXa, F Xa, F XIa a F XIIa. Aktivita AT v přítomnosti UFH se zvyšuje 1000 až 100 000 krát. Základem antikoagulačního účinku je tvorba ternárních komplexů: [F IIa: AT: UFH] a [F Xa: AT: UFH]. Projev antikoagulační aktivity UFH je možný pouze s dostatečnou hladinou AT. V případě snížení jeho koncentrace v krvi je podávání UFH zbytečné, aniž by došlo ke kompenzaci ztráty AT.

UFH ve vysokých dávkách inhibuje agregaci destiček. Kromě toho se UFH podílí na mnoha metabolických procesech ovlivňujících metabolismus uhlohydrátů, bílkovin a tuků. UFH má vazodilatační účinek, zlepšuje mikrocirkulaci, má hypoglykemický a lokální protizánětlivý účinek. Nepřímo inhibuje reakci antigen-protilátka a má antialergické vlastnosti. UFH je schopen regulovat angiogenezi a proliferaci endoteliálních buněk [2].

Pro lékařské použití je heparin k dispozici ve formě sodných a vápenatých solí. Aktivita léku je vyjádřena v jednotkách účinku. Injekční roztok heparinu je k dispozici s aktivitou 5 000, 10 000 a 20 000 IU v 1 ml. UFH jedná rychle, ale krátkodobě. UFH je metabolizován hlavně játry, ale asi 20% je vylučováno ledvinami. Při dávce 100 U / kg T1/2 je jedna hodina, při vyšších dávkách jeho obsah nelineárně klesá. Závažnost účinku závisí na cestě podání léčiva. Při podávání infuzí se účinek rozvíjí okamžitě, je udržován nepřetržitě na požadované úrovni. Když je zavádění zastaveno nebo jeho rychlost klesá, účinek UFH rychle mizí. Při bolusové intravenózní injekci trvá účinek léčiva 4-5 hodin a po subkutánní injekci se účinek vyvíjí za 40-60 minut a trvá 8-12 hodin..

Při použití terapeutických dávek léčiva je antikoagulační účinek UFH monitorován pomocí aktivovaného parciálního trombinového času (APTT), který se ve srovnání s normální plazmou doporučuje zvýšit 1,5 až 2,5krát. Stanovení aPTT by mělo být prováděno každých 6 hodin s korekcí rychlosti podávání heparinu, dokud dvě následná měření nedosáhnou cílových hodnot a stav pacienta není stabilní. Poté se stanoví APTT jednou za 12-24 hodin. Pro posouzení účinnosti terapie je možné stanovit hladinu D-dimeru [3].

V podmínkách masivní heparinizace během operací s umělou cirkulací nebo zásahů do koronárních tepen je použití vysokých dávek UFH založeno na standardních protokolech, které zohledňují tělesnou hmotnost pacienta a typ chirurgického zákroku. V takových situacích se monitorování účinku UFH provádí pomocí aktivovaného času srážení (ABC) [3, 4].

Nejzávažnějšími komplikacemi UFH jsou krvácení a trombocytopenie vyvolaná heparinem. Hlavními příčinami krvácení mohou být imunitně zprostředkovaná trombocytopenie, jakož i rizikové faktory způsobené průvodními onemocněními (játra, onemocnění ledvin, invazivní intervence, septické stavy, trauma)..

V 1-5% případů se při použití UFH vyvíjí heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT), která se objevuje ve 4. až 6. dni léčby heparinem a ve 30% případů je komplikována rebound trombózou. Existují dva typy trombocytopenie vyvolané heparinem:

Typ I - vyvíjí se u pacientů, kteří dříve dostávali UFH. GIT-1 se vyskytuje v 5-6% případů léčby UFH, charakterizované asymptomatickým průběhem, časným poklesem počtu krevních destiček na 100 109 / l. Heparinové přípravky nejsou kontraindikovány pro tento typ trombocytopenie, doporučuje se však pečlivější další sledování dynamiky počtu krevních destiček..

Typ II - vyvíjí se u pacientů, kteří dosud nedostávali UFH. HIT-2 je způsoben tvorbou autoprotilátek do komplexu [UFH: destičkový faktor 4] a obvykle se vyskytuje po 6-14 dnech léčby, zatímco dávka UFH může být minimální, například při propláchnutí žilních katétrů heparinem. GIT-2 je charakterizován výrazným a stabilním poklesem počtu krevních destiček v krvi (o 30% nebo více od počátečních) a projevuje se koagulopatií s vysokým rizikem vzniku jak krvácení, tak tromboembolických komplikací. Pokud se objeví GIT-2, je pokračování v léčbě heparinem ve všech jeho formách kontraindikováno. Pokud je nezbytné pokračovat v antitrombotické terapii, pak se předepisují antikoagulancia, která netvoří komplex s destičkovým faktorem 4 (pentasacharidy, glykosaminoglykany, deriváty hirudinu, peptidové antitrombiny). Riziko rozvoje HIT-2 se významně zvyšuje, pokud má pacient základní imunitní onemocnění (antifosfolipidový syndrom (APS), systémový lupus erythematosus, nodosa periarteritis atd.)).

Hepariny s nízkou molekulovou hmotností (LMWH) jsou fragmenty UFH získané chemickou nebo enzymatickou depolymerací s průměrnou molekulovou hmotností 4 000 až 8 000 daltonů. V roce 1976 V. Kakkar [5] zjistil, že pokles molekulové hmotnosti heparinu vede ke snížení jeho schopnosti inhibovat trombin. Je to trombinová blokáda, která je hlavní příčinou vývoje krvácení během heparinové terapie. Snížení molekulové hmotnosti současně neovlivňuje hlavní mechanismus antikoagulačního účinku heparinu - schopnost blokovat F Xa. Patent na nízkomolekulární heparin (nadroparin vápenatý) získal Choayův institut v roce 1978, jeho úspěšné klinické schválení bylo provedeno V. Kakkarem v roce 1982 a od roku 1985 byla povolena výroba tohoto léčiva pod obchodním názvem Fraxiparin. V současné době je známo asi deset drog této třídy.

Snížení molekulové hmotnosti LMWH pomáhá zlepšit jejich farmakokinetické vlastnosti: LMWH má větší biologickou dostupnost a rychlou absorpci z depotu ve srovnání s UFH, delší T0,5, vylučuje se z těla hlavně ledvinami. Zároveň má LMWH menší účinek na krevní destičky, což je doprovázeno snížením výskytu hemoragických komplikací. Léky této skupiny mají výhodnější způsob podání (dvakrát denně, Fraxiparin Forte - jednou denně), při jejich použití není nutné laboratorní monitorování. Nevýhodou LMW jsou jejich vysoké náklady. Je však třeba si uvědomit, že různí zástupci LMWH se liší ve fyzikálně-chemických, biologických a farmakokinetických vlastnostech, to znamená, že nejsou zaměnitelní. Každý zástupce LMWH má své vlastní spektrum antitrombotického účinku, indikace pro klinické použití. Je proto nezbytné dodržovat zvláštní způsob aplikace doporučený pro každé léčivo..

LMWH s / c jsou injikovány do břišní oblasti mimo okraj svalu rekta pod pupkem. Intravenózní podání je přípustné, nicméně tato technika se používá zřídka - pokud je vyžadován naléhavý antitrombotický účinek. Intramuskulární podání LMWH je zakázáno.

Terapie LMWH je sledována jejich schopností blokovat plazmatickou aktivitu F Xa - anti-Xa podle Mezinárodního standardu pro hepariny s nízkou molekulovou hmotností. Současně je důležité sledovat čas získání vzorku - 3–4 hodiny po injekci pro profylaktické dávky při jednom podání a uprostřed mezi dvěma injekcemi s dvojitou terapeutickou aplikací. Studie aktivity anti-Xa by měla být provedena do 1-2 hodin od okamžiku odběru krve. Studie aktivity anti-Xa však není pro většinu laboratoří k dispozici kvůli vysokým nákladům na studii, proto se terapeutické dávky LMWH obvykle používají v souladu s hmotností pacienta na základě doporučení výrobce.

Sledování hladiny krevních destiček je povinné při použití jakýchkoli heparinů a provádí se před podáním léčiva a poté jednou za 3 až 5 dnů. Účinek použití LMWH se hodnotí podle úlevy od příznaků trombinémie (D-dimer) [4, 6].

Fondaparinux (obchodní název - "Arixtra", výrobce - GlaxoSmithKline) podle chemické struktury patří do skupiny syntetických pentasacharidů, jejichž mechanismem účinku je inhibice aktivity F Xa. Vazbou na AT pentasacharidy přibližně 300krát zvyšují neutralizaci F Xa, což přerušuje řetězec krevních koagulačních reakcí, a tím brání tvorbě trombu. Na rozdíl od heparinů pentasacharidy nekonjugují s jinými proteiny, včetně destičkového faktoru 4, a proto nemohou vyvolat HIT. Pentasacharidy také neinaktivují trombin.

Fondaparinux se doporučuje používat pro:

  • prevence žilních tromboembolických komplikací u pacientů podstupujících velkou ortopedickou operaci na dolních končetinách;
  • prevence žilních tromboembolických komplikací u pacientů podstupujících břišní chirurgii s rizikovými faktory pro tromboembolické komplikace;
  • prevence žilních tromboembolických komplikací u nechirurgických pacientů s rizikovými faktory těchto komplikací v důsledku omezené mobility v akutním období onemocnění;
  • léčba hluboké žilní trombózy;
  • léčba plicní embolie;
  • léčba akutního koronárního syndromu;
  • léčba akutní symptomatické trombózy povrchových žil dolních končetin bez současné hluboké žilní trombózy.

Lék je k dispozici v 0,5 ml injekčních stříkačkách obsahujících 2,5 mg fondaparinuxu. Při této dávce léčivo neovlivňuje parametry koagulogramu a nevyžaduje laboratorní kontrolu. Po podání SC je fondaparinux rychle a úplně absorbován, maximální plazmatické koncentrace je dosaženo 2 hodiny po podání, T1/2 je asi 17-20 hodin. Lék je vylučován ledvinami..

Průběh léčby obvykle trvá 5-9 dní.

Lék by měl být používán s opatrností u pacientů se zvýšeným rizikem krvácení. Současné užívání s jinými léky, které způsobují hypokoagulaci (fibrinolytika, blokátory receptoru IIb-IIIa, UFH, LMWH) se nedoporučuje. Při kombinaci s ASA, thienopyridiny, NSAID je třeba věnovat pozornost a je třeba provádět odpovídající kontrolu..

Přímé parenterální antikoagulancia

Mechanismus účinku přímých antikoagulancií, jak bylo uvedeno výše, spočívá v cílené blokádě aktivních center faktorů koagulace krve (IIa nebo Xa), což vede k neutralizaci jejich koagulačních vlastností a rozvoji stavu hypokoagulace..

Přímé inhibitory trombinu (F IIa). Prototypem těchto léčiv byl nativní hirudin. Pro léčebné účely byly pijavice (Hirudo medicais) použity ve starověkém Řecku, ale antikoagulační účinek jejich slin byl poprvé popsán J. Haycraftem v roce 1884. V roce 1955 se F.Markwardtovi podařilo izolovat látku zvanou "hirudin" v čisté formě a v 80. letech XX. Století, po stanovení její chemické struktury, bylo možné tento lék v kvasinkové kultuře industrializovat metodou rekombinace DNA. Další výzkum, založený na studiu struktury hirudinu, vedl ke vzniku rodiny peptidů podobných hirudinu (hirugeny a giruliny). Byly syntetizovány deriváty argatrobanu a boroargininu.

Přímé antikoagulanty působí přímo na aktivní trombin, a tím inhibují trombinem indukovaný přenos fibrinogenu na fibrin. Inaktivují fibrin vázaný i volně rozpuštěný trombin. Protože se neváží na plazmatické proteiny, je jejich antikoagulační účinek dobře předvídatelný a nehrozí riziko trombocytopenie vyvolané heparinem. Jsou známy následující léky této skupiny - bivalirudin, hirudin, argatroban. Bivalirudin (Angiox®, výrobce - Medicines Company UK Ltd) je v současné době registrován v Ruské federaci.

Na rozdíl od očekávání však zástupci této třídy léků významně neovlivňují výsledky léčby a prognózy u pacientů s akutními koronárními syndromy ve srovnání s heparinem. Významné snížení výskytu nežádoucích účinků během léčby přímými inhibitory trombinu je pozorováno pouze v rané fázi a prakticky nepřesahuje do období po ukončení podávání léčiva. Současně vysoké náklady na přímé inhibitory trombinu významně omezují jejich použití na klinice..

Přímé inhibitory F X. Otamixaban je experimentální přímý selektivní inhibitor faktoru Xa srážení krve s rychlým nástupem / ukončením účinku ve formě injekcí. Studie TAO fáze III srovnávala účinnost otamixabanu s inhibitorem UFH +/- GP IIb / IIIa při snižování rizika úmrtí nebo nového srdečního infarktu u pacientů s ST-ACS. Podle nejnovějších údajů však byly klinické studie s otamixabanem přerušeny z důvodu jeho neúčinnosti - během klinických hodnocení se ukázalo, že nemá oproti tradiční terapii významnou výhodu [7]..

Přímé antikoagulanty pro parenterální podávání tak dosud nenašly v klinické praxi rozšířené použití..

Orální nepřímé antikoagulancia

Antagonisté vitamínu K - léky této skupiny inhibují syntézu krevních koagulačních faktorů, aniž by přímo zasahovaly do koagulačního procesu. Proto se také nazývají nepřímými antikoagulanty. Podle mechanismu účinku jsou antagonisty vitaminu K (AVK), jehož aktivní forma se podílí na konečných stádiích syntézy faktorů II, VII, IX a X koagulace krve, jakož i přírodní antikoagulanty proteinu C a S (PrC, PrS). AVK blokují enzym vitamín K-reduktázu, která redukuje oxidovanou formu vitamínu K na jeho aktivní formu (obr. 1). Porušení aktivace vitaminu K je doprovázeno syntézou neaktivních forem koagulačních faktorů krve závislých na vitaminu K, jejichž schopnost koagulovat reakce je významně snížena (proteiny PIVKA - proteiny indukované nepřítomností vitaminu K). Vyvíjí se stav hypokoagulace, který zabraňuje tvorbě trombinu, tvorbě fibrinové sraženiny a následně vývoji a progresi tvorby trombů..

Obr. 1
Mechanismem působení nepřímých antikoagulancií je transformace, aktivace, inhibice (Vavilova T.V., 2005, upravené

Míra poklesu aktivity faktorů koagulace krve pod vlivem AVK není stejná. Aktivita F VII, T nejprve klesá1/2 což je v plazmě 4-6 hodin; poté - F IX a F X, T1/2 což se rovná 48 hodinám; ta snižuje aktivitu F II - přibližně 3-4 dny po začátku příjmu léčiva. K obnovení úrovně faktorů po zrušení AVK dochází ve stejném pořadí: F VII se rychle normalizuje, později F IX a F X a teprve po několika dnech F II. Nyní bylo zjištěno, že pro dosažení výrazného antitrombotického účinku je nanejvýš důležité snížit obsah F II v plazmě. Při převodu pacienta s UFH nebo LMWH na terapii VKA je proto důležité předepsat tuto léčbu 4 až 5 dní před vysazením heparinu. Jinak existuje období, během kterého pacient zůstává bez účinku antikoagulancií, což je doprovázeno zvýšenou tvorbou trombu..

Při předepisování VKA je třeba mít na paměti, že již v počáteční fázi léčby dochází k výraznému snížení aktivity přírodních antikoagulancií - PrS a jeho kofaktoru PrS. Pak přichází stabilizace jejich aktivity a dokonce i částečné obnovení její úrovně, zatímco deprese faktorů srážení krve pokračuje. Vycházíme-li z toho, neměli bychom předepisovat VKA na trombofilii způsobenou nedostatkem těchto antikoagulancií, jakož i na diseminovanou intravaskulární koagulaci, když je aktivita PrS někdy snížena na velmi nízké úrovně [8]..

Hlavní výhodou léků této skupiny oproti přímým antikoagulanciam je přítomnost tabletových forem, což činí dlouhodobé použití AVK výhodné. Jejich výhodou je absence potřeby interakce s protilátkami za účelem projevení hypocoagulačního účinku, proto je použití VKA možné na pozadí nedostatku protilátek..

V současné době je ve světě a v Rusku nejrozšířenější drogou monokumarinové skupiny warfarin (Coumadin). V roce 2001 byla droga registrována v Rusku společností Nikomed. Forma pro uvolnění - plastové lahvičky, z nichž každá obsahuje 50 nebo 100 Warfarin Nycomed 2,5 mg tablety.

Přípravek VKA se používá, je-li vyžadována dlouhodobá (někdy celoživotní) a kontinuální antikoagulační profylaxe a terapie za přítomnosti vysokého rizika trombózy a systémového tromboembolismu, včetně kardiogenních. Užívání těchto léků však vyžaduje pravidelné sledování ukazatelů protrombinového času (PT), dodržování určitých stravovacích pravidel, opatrnost v případě současných onemocnění a jejich léčení..

Úspěch použití AVK závisí na přiměřenosti dávky léku a na příslušné organizaci laboratorní kontroly nad úrovní hypokoagulace. Před předepsáním AVK je nutné posoudit kontraindikace jeho použití; identifikovat faktory ovlivňující kolísání antikoagulačního účinku a odhadované trvání léčby; vyšetřit kompletní krevní obraz (včetně počtu krevních destiček), obecnou analýzu moči, PT, aPTT, funkční stav jater (bilirubin, transaminázová aktivita) a ledvin (močovina, kreatinin).

Období indukce (výběru) udržovací dávky je nejdůležitější a nejobtížnější. Laboratorní testování se provádí na základě výsledků PV vyjádřených v jednotkách mezinárodního normalizovaného poměru (INR). Čím vyšší je hodnota INR, tím vyšší je stupeň hypokoagulace. Míra hypokoagulace, kterou je třeba při používání VKA dodržovat, závisí na klinické situaci. Nejčastěji doporučovaný terapeutický rozsah je 2,0 až 3,0. Terapie začíná standardní dávkou léčiva indikovanou výrobcem. Počáteční dávka však může být snížena, pokud má pacient předpoklady pro nedostatek vitaminu K (gastrointestinální choroby, malnutrice), a také u osob starších 65 let, z Asie (zejména z Číny), se zhoršenou funkcí jater a ledvin, arteriální hypertenze, kongestivní srdce selhání, s tělesnou hmotností 65 let;

  • historie krvácení z různých lokalizací;
  • arteriální hypertenze;
  • cerebrovaskulární choroby;
  • poškození ledvin a jater;
  • alkoholismus;
  • kombinované použití s ​​kyselinou acetylsalicylovou (≥ 100 mg / den), heparinem, inhibitory receptoru destiček.
  • Pokud během léčby warfarinem dojde ke krvácení, je nutné posoudit jeho závažnost, hodnoty INR a vyjasnit režim užívání léku a dalších léků. Vyvinuté krvácení může být zastaveno zavedením čerstvé zmrazené plazmy nebo použitím přípravků vitamínu K1 (ne Vicasol!). Obtíže při zastavení krvácení v takové situaci spočívá ve skutečnosti, že vitamin K1 není v Rusku vyráběn ani registrován. V současné době je k dispozici lék „Protromplex 600“, který obsahuje faktory protrombinového komplexu (II, VII, IX, X) a antikoagulanty (PrC a AT) v přesných dávkách.

    Udržovací dávka warfarinu a stabilita hypokoagulačního účinku závisí na řadě vrozených a získaných faktorů:

    • Vlastnosti výživy a stravy. Vitamin K vstupuje do těla s jídlem, takže konzumace potravin s vysokým obsahem může významně oslabit antikoagulační účinek warfarinu. Největší množství vitamínu K se nachází v listové zelenině, rostlinných olejích a margarinu (dodatek 6), takže převaha rostlinných potravin ve stravě (u vegetariánů se speciální dietou a doplňováním) může oslabit účinek warfarinu. Vzhledem k významnému obsahu vitamínu K v zelenině a zvýšení jejich spotřeby v létě a na podzim se zdá být vhodné zavést takové pojmy jako „zimní“ a „letní“ dávky warfarinu. V převážné většině případů je v období léta-podzim nutné zvýšit dávku léku, aby se kompenzoval zvýšený příjem vitamínu K rostlinnou potravou..
    • Doprovodná somatická patologie. U nemocí doprovázených významným poškozením jaterního parenchymu a hyperbilirubinémie se VKA vytěsňuje z komplexu krevními bílkovinami, což zvyšuje jejich dostupnost pro hepatocyty a zvyšuje antikoagulační účinek. Zvýšená citlivost na VKA je zaznamenána v případě snížené absorpce vitaminu K (resekce tenkého střeva, zhoršená tvorba a vstup žluče do střeva, dysbióza, hojný průjem). Nemoci doprovázené zvýšeným metabolismem (tyreotoxikóza, horečka) jsou také doprovázeny zvýšením citlivosti na VKA. Kombinovaný průběh základního onemocnění a arteriální hypertenze, srdečního selhání, zhoršené funkce ledvin přispívá k rozvoji hemoragických komplikací při užívání VKA.

    S myxedémem, chronickým alkoholismem, APS je zaznamenána snížená citlivost na warfarin.

    • Stáří. Starší pacienti jsou rizikovou skupinou pro rozvoj krvácení, proto by měla být VKA předepsána s opatrností..
    • Užívání jiných léků. Použití určitých léků současně s warfarinem může způsobit kumulaci nebo oslabení jeho antikoagulačního účinku. Většina antibiotik, která inhibují normální střevní mikroflóru, a léky, které snižují funkci destiček, hrají největší roli při zvyšování citlivosti na warfarin..
    • Pravidelnost užívání drogy. Při léčbě warfarinem je nutné jej brát pravidelně - každý den ve stejnou dobu, což zajišťuje minimální kolísání koncentrace léku v těle a vede ke stálému hypocoagulačnímu účinku. Důvody pro porušení dávkovacího režimu warfarinu mohou být zapomnětlivost nebo duševní poruchy pacienta, což vede k opomenutému příjmu léčiva nebo naopak k jeho opakovanému příjmu. V takových situacích může být metoda „obálky“ účinná, když pacient předem vloží denní dávku warfarinu do balení a podepíše ji v den v týdnu a měsíci. Rovněž by mělo být doporučeno, aby všichni pacienti vedli deník, kde se denně zaznamenávají informace o přijaté dávce léčiva, změnách v pohody, hodnotách INR, projevech krvácení a použití jiných léků..
    • Adekvátnost laboratorního monitorování hypokokoagulačního účinku warfarinu spočívá v dodržování pravidel pro odběr a přepravu krve pro hemostaziologický výzkum, při používání tromboplastinů pro stanovení INR, standardizovaného mezinárodním indexem citlivosti (MIC). Při monitorování je také třeba vzít v úvahu některé zvláštnosti (vliv designu a citlivosti koagulometrů na výsledek INR, kvalita kontrolní normální plazmy, možnost nadhodnocení INR u pacientů s APS, nedostatečná spolehlivost indikátoru INR u pacientů s patologií jater).

    Užívání léků ze skupiny VKA tedy vyžaduje vzdělávání pacientů a neustálý kontakt s ním, pečlivou identifikaci rizikových faktorů pro vývoj krvácení a pravidelné laboratorní sledování úrovně hypokoagulace. Aby se optimalizovalo použití AVK v celostátním měřítku, zdá se účelné zorganizovat výrobu přípravku vitamínu K1 nebo jej koupit od výrobců.

    Přímé perorální antikoagulancia

    Před několika lety se díky inovativnímu vývoji předních světových farmaceutických společností objevily v arzenálu lékařů přímé antikoagulanty pro orální podávání. Tato léčiva selektivně inhibují pouze jeden koagulační faktor - buď F IIa (trombin), nebo F Xa. Možnost jejich použití v široké klinické praxi je průlomem v moderní medicíně, protože poprvé v mnoha desetiletích se objevila skutečná alternativa k warfarinu [9]. Přímé perorální antikoagulancia (POAC) mají zároveň řadu výhod oproti antagonistům vitaminu K: nevyžadují rutinní laboratorní kontrolu a stravu, vykazují omezený počet interakcí s jinými léky [10]. V důsledku toho se POAC stále častěji používají v lékařské praxi [11, 12, 13]. Kromě toho tato léčiva na rozdíl od heparinů a fondaparinuxu pro svůj antikoagulační účinek nemusejí tvořit komplex s antitrombinem. Kromě toho se tato léčiva, na rozdíl od heparinů, neváže na faktor 4. destičky, nejsou antigeny a nezpůsobují imunitní trombocytopenii [10]..

    V Ruské federaci jsou v současné době registrovány pro použití následující POAC - apixaban, dabigatranetexilát a rivaroxaban. Tato léčiva se používají v následujících klinických situacích [14, 15, 16, 17]:

    • prevence žilní tromboembolie (VTE) u pacientů podstupujících velkou ortopedickou operaci;
    • léčba trombózy hlubokých žil (DVT) a plicní embolie (PE) a prevence jejich recidivy;
    • prevence CMP a systémového tromboembolismu (STE) u pacientů s fibrilací síní (AF) nevalvulárního původu;
    • pouze pro rivaroxaban - prevence smrti v důsledku kardiovaskulárních příčin a infarktu myokardu u pacientů po akutním koronárním syndromu (ACS), postupující se zvýšením kardiospecifických biomarkerů, v kombinované léčbě kyselinou acetylsalicylovou nebo kyselinou acetylsalicylovou a klopidogrelem nebo thienopyridiny.

    Odborníci však musí jasně pochopit, že výše uvedené léky se od sebe zásadně liší:

    • za prvé, jedná se o jedinečné molekuly, z nichž každá má svůj vlastní mechanismus působení na systém srážení krve;
    • za druhé, každé léčivo má určité vlastnosti farmakokinetiky a farmakodynamiky, které je třeba vzít v úvahu při předepisování pacientům, nejprve v přítomnosti komorbidního pozadí [18, 19];
    • zatřetí, tyto léčivé přípravky, pokud jsou použity ve stejné klinické situaci, mají odlišný dávkovací režim (tabulka 1).

    stůl 1
    Dávkový režim POAC v závislosti na klinické situaci

    Blokátor F IIa - dabigatranetexilát (obchodní název - "Pradaxa®", výrobce - Boehringer Ingelheim International) je proléčivo, které se po požití rychle transformuje sérovou esterázou na dabigatran, přímý inhibitor F II (trombin). Farmakokinetický profil dabigatranu v krevní plazmě zdravých dobrovolníků je charakterizován rychlým zvýšením plazmatické koncentrace s maximální koncentrací (Cmax) během 0,5 až 2 hodin. Po dosažení Cmax plazmatické koncentrace dabigatranu se biexponenciálně snižují, koncový bod T1/2 průměr je asi 14-17 hodin u mladých lidí a 12-14 hodin u starších lidí. Navíc T1/2 nezávisí na dávce. Jídlo nemá vliv na biologickou dostupnost dabigatranetexilátu. Biologická dostupnost dabigatranu je 6,5%. Při předepisování tohoto léku je velmi důležité vzít v úvahu stav ledvin pacienta, protože dabigatran se vylučuje hlavně ledvinami (80% přijaté dávky) a jeho hromadění v těle zvyšuje riziko krvácení.

    Blokátory F Xa

    Rivaroxaban (obchodní název - Xarelto®, výrobce - Bayer Pharma AG) je vysoce selektivní přímý inhibitor F Xa s vysokou biologickou dostupností. Lék je charakterizován předvídatelným účinkem závislým na dávce a rychlým nástupem účinku: Cmax dosáhl 2-4 hodin po užití 10 mg léku. Při perorálním podání je přibližně 2/3 předepsané dávky rivaroxabanu metabolizováno a následně vylučováno ve stejných částech močí a stolicí. Zbývající třetina dávky se vylučuje přímou renální exkrecí v nezměněné formě, hlavně kvůli aktivní renální sekreci. Dávka léčiva se nemění v závislosti na pohlaví a věku pacienta. U pacientů s AF se snížením clearance kreatininu o méně než 50 ml / min / 1,73 m2 se dávka rivaroxabanu snižuje a je 15 mg / 1 čas / den.

    Apixaban (obchodní název - "Eliquis ®", výrobce - Bristol-Myers Squibb Company). Lék reverzibilně a selektivně blokuje aktivní centrum F X. Apixaban nemá přímý přímý účinek na agregaci destiček, ale nepřímo inhibuje agregaci indukovanou trombinem. Absolutní biologická dostupnost apixabanu dosahuje 50% při použití v dávkách do 10 mg. Po perorálním podání se apixaban rychle vstřebává z gastrointestinálního traktu, Cmax v krvi je dosaženo během 3-4 hodin. Příjem potravy nemá žádný vliv na hodnoty Cmax apixaban. Přibližně 25% použité dávky se vylučuje jako metabolity. Hlavní cestou eliminace je střeva. Renální exkrece apixabanu je přibližně 27% jeho celkové clearance, T1/2 - asi 12 hodin. Porucha funkce ledvin, věk (≥ 80 let) a hmotnost pacienta (≤60 kg) jsou faktory, které zaručují snížení dávky u pacientů s AF.

    Závěr

    V současné fázi vývoje medicíny je tedy praktickému lékaři k dispozici řada antikoagulancií, což blokuje procesy tvorby trombu. Při jejich použití je třeba nejprve sledovat existující indikace a kontraindikace pro jejich použití a orientovat se ve vlastnostech farmakodynamiky a farmakokinetiky každého z těchto léků. Kromě toho je nesmírně důležité určit jednotlivé charakteristiky pacienta (věk, hmotnost, dědičnost, osobní anamnéza, průvodní patologie), což umožňuje používat tyto léky nejen účinně, ale také bezpečně..